Регенерация кожи с использованием азотной плазмы (эстетическая хирургия лица)

Понимание того, что оптимальное омоложение лица требует многогранного подхода с оценкой и лечением дряблости и провисания тканей, потери объема костной и мягких тканей, а также фотостарения кожи и морщин привело к появлению множества комбинаций процедур, направленных на достижение максимальных результатов и проводимых, зачастую, в ходе одной операционной сессии. При работе с областями отсепаровки тканей широко используются методы омоложения кожи, которые оказывают воздействие преимущественно на эпидермис или обладают небольшим потенциалом сокращения морщин (например, химический пилинг средней глубины). Также часто встречается использование более глубоких и эффективных методов омоложения на участках, удаленных от областей отсепаровки тканей (например, периоральный глубокий химический пилинг или аблативный лазерный пилинг в несколько проходов с ритидэктомией). Напротив, более глубокие методы лечения областей отсепаровки тканей применяются в комбинации только с несколькими хирургическими процедурами, оставаясь противоречивой и менее распространенной практикой в отношении других процедур.


При обработке областей отсепаровки тканей нерешенными остаются вопросы касательно метода лечения, глубины омоложения кожи, необходимой для достижения оптимальных результатов, а также безопасности. Эти вопросы все более подробно стали изучаться с момента появления устройств поляризованного света, которые повреждают ткани в более предсказуемой манере, чем химабразия или дермабразия.


Плазменная регенерация кожи – это новый метод обновления кожи, который использует двухатомный молекулярный азот в качестве экстракорпорального посредника и энергетического резервуара для преобразования радиочастотной энергии в манипуляторе устройства, что происходит непосредственно перед ее подачей в альтернативной форме (азотной плазмы) на поверхность кожи бесконтактным способом.

Энергия азотной плазмы быстро передается на поверхность кожи и постепенно нагревает более глубокие слои тканей за счет их теплопроводности. Тем самым создается двойная зона повреждения с внешней (поверхностной) зоной необратимого термического повреждения и внутренней (более глубокой) зоной термической модификации.


Воздействие азотной плазмы на ткани не зависит от типа хромофора и характеризуется контролируемым объемом подаваемой на кожу энергии, позволяя при этом избежать некоторых явлений (в том числе чрезмерной сопутствующей термической травмы), характерных для аблятивного воздействия лазерного излучения на ткани (зависимого от типа хромофора). Еще одним отличием от аблятивных лазеров является тот факт, что сразу после плазменной регенерации "старая" архитектура кожа остается неповрежденной; открытая рана отсутствует. Реэпителизация протекает быстро и обычно завершается в течение 5-7 дней после обработки. Старая архитектура кожи служит естественной защитой раневой поверхности и с появлением нового эпидермиса постепенно отшелушивается.


По имеющимся у нас сведениям, безопасность и эффективность проведения эстетической хирургии лица и одновременной плазменной регенерации кожи ранее рассмотрены не были. Настоящее исследование оценивает безопасность проведения различных эстетико-хирургических процедур с одновременной плазменной регенерацией кожи.


МЕТОДЫ

Настоящее исследование представляет собой ретроспективную оценку нашего опыта проведения различных эстетических хирургических процедур с одновременной плазменной регенерацией кожи. Данные были получены в ходе обзора медицинской документации каждого центра с последующим анализом собранной информации в исполнении одного из авторов статьи (J.D.H.).


В исследование были включены все пациенты всех участвовавших центров, перенесшие различные виды эстетических операций на лице с одновременной плазменной регенерацией кожи на протяжении 28-месячного периода исследования. Процедура плазменной регенерации кожи проводилась немедленно по завершении различных процедур, в том числе подтяжки бровей, верхней блефаропластики, нижней блефаропластики, нижней латеральной кантопластики, эндоскопической подтяжки средней зоны лица, двухплоскостной (мультивекторной и мультиплоскостной) подтяжки лица, аугментации щек, коррекции вермилиона верхней и нижней губ, аугментации верхней и нижней губ с использованием поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, введения кожных наполнителей в периоральной области и средней зоне лица и аугментационной ментопластики. Все пациенты заполнили соответствующую документацию информированного согласия; все процедуры были выполнены на амбулаторной основе в центрах хирургии, аккредитованных Ассоциацией по аккредитации амбулаторной медицины.


После операции за всеми пациентами велось тщательное наблюдение с мониторингом возможных дерматологических и хирургических осложнений, а также оценкой общего эстетического улучшения. Ниже представлено подробное описание протокола, использованного для одновременной плазменной регенерации кожи.


Местный анестетик (лидокаин [6%] и прилокаин [3,5%] в метилцеллюлозном геле) наносили на обрабатываемые участки и накрывали окклюзионной полиэтиленовой пленкой как минимум на 20 минут. Затем местный анестетик осторожно удаляли с помощью стерильной марли, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия.


Региональная нервная блокада (супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная, внешняя назальная и блокада зоны ушной раковины) и блокада губ производились по мере необходимости с использованием лидокаина (0,5%), бупивакаина гидрохлорида (Маркаин [0,25%]) и эпинефрина (1:200000). На зоны лечения белым косметическим карандашом для век (Beautique, 714021, Sally Beauty Supply, Дентон, штат Техас) была нанесена сетка, что позволило обеспечить равномерную и последовательную подачу энергии азотной плазмы. Непосредственно перед началом плазменной регенерации кожи было отключено дополнительное снабжение кислородом и удалена кислородная трубка.


Процедура плазменной регенерации кожи проводилась на желаемых областях (как правило, по всей поверхности лица) в следующем порядке: лоб, область под бровью и верхнее веко, нижнее веко, инфраорбитальные и латеральные кантальные участки, щеки и периоральная область. Для каждой обрабатываемой зоны были зафиксированы количество проходов, параметры энергии, частота повторения импульсов и количество импульсов. При работе с пациентами, прошедшими процедуру подтяжки лица, параметры обработки задней области щек (отсепарованной) фиксировались отдельно от таковых для передней (неотсепарованной) области. В случае необходимости второго прохода, он осуществлялся сразу же после первого прохода участка перед обработкой следующей зоны.


После плазменной регенерации на обработанные участки были наложены окклюзионные повязки с мазью (Post Procedure Balm (Постоперационный бальзам); EltaMD Swiss American Products, Inc, Карролтон, штат Техас). В случаях подтяжки бровей и лица перед наложением компрессионной повязки на обработанные участки кожи накладывалась пропитанная висмутом и вазелиновым маслом марля.


Использование окклюзионных повязок с мазью или гелем продолжалось до завершения процесса шелушения и реэпителизации. Пациенты, прошедшие процедуру подтяжки лица, после удаления компрессионной повязки на 7 день после операции продолжали использовать компрессионную маску (Universal Facial Band (Универсальная повязка для лица), Design Veronique, Ричмонд, штат Калифорния). Для предотвращения прямого контакта компрессионной маски с восстановленной кожей щек и периоральной области использовались неадгезивные перевязочные материалы.


РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение 28-месячного периода (с 5 апреля 2006 года по 21 августа 2008 года) были собраны данные 95 пациентов (93 женщин и 2 мужчин), которые прошли различные виды эстетической хирургии лица с одновременной плазменной регенерацией кожи. Средний возраст участников составил 59,2 года (возрастной диапазон 42-80 лет); пациенты имели I-IV типы кожи по Фицпатрику (8 [8,4%] с типом I [всегда обгорает, никогда не загорает], 54 [56,8%] с типом II [легко обгорает, плохо загорает], 31 [32,6%] с типом III [сначала обгорает, потом хорошо загорает] и 2 [2,1%] с типом IV [почти не обгорает, легко загорает]). 95 пациентам, которые согласились на сопутствующую плазменную регенерацию кожи после различных эстетических процедур (Изображение 1), было проведено в общей сложности двести семьдесят две процедуры (475 отдельных областей лечения, в том числе парные и двусторонние структуры). Среднее количество сопутствующих процедур составило 2,86 (диапазон 1-6). Если рассматривать 4 области лица (лоб, периорбитальная область, щеки и периоральная область), то 84 из 95 пациентов в ходе плазменной регенерации подверглись полнолицевой обработке (всех 4 зон). Пять пациентов прошли лечение 3-х областей, 2 пациента – лечение 2 областей, и 4 пациента – лечение 1 области. Среднее число обработанных зон среди всех пациентов составило 3,78.


Операции по подтяжке бровей включали 3 коронарные, 35 эндоскопических и 17 трихофитических процедур. Пластика нижнего века включала 27 трансконъюктивальных блефаропластик и транскутанных (кожный лоскут) блефаропластик, в ходе которых большая часть отсепарованной кожи иссекалась после ограниченной миэктомии круговой мышцы глаза и репозиционирования. Там, где это было уместно, плазменная энергия подавалась на кожу нижнего века в легком расфокусе (только дистальный отсепарованный лоскут).


Все процедуры по аугментации щек (10 пациентов [2 комбинированные обработки малярной и субмалярной зон и 8 обработок субмалярной зоны]) включали в себя трансоральное размещение силиконовых имплантатов (Implantech Associates Inc, Вентура, штат Калифорния). Восемь из 10 пациентов, перенесших аугментацию щек, также прошли процедуру подтяжки лица. Все процедуры подтяжки лица проводились с использованием двухплоскостного (мультиплоскостного и мультивекторного) подхода с широкой диссекцией, мобилизацией и пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы лица и задней платизмы в подскуловой, преаурикулярной и шейной (II уровень) областях. Отсепаровка кожи на глубину от 5 до 7 см, как правило, выполнялась в преаурикулярных областях с более обширной отсепаровкой в области шеи и соединением лоскутов на срединной линии субментума и передней части шеи.
Эндоскопическая подтяжка средней зоны лица использовала транстемпоральный и трансоральный подходы с верхнелатеральной транспозицией и креплением премалярных мягких тканей к глубокой височной фасции с использованием специального устройства для подтяжки мягких тканей средней зоны лица (Endotine; Coapt Systems, Пало-Альто, штат Калифорния [1 пациент]), полидиоксаноновой нити 2-0 (Ethicon Inc, Сомервилль, штат Нью-Джерси [7 пациентов]) или фиксирующей ленты (Endotine Ribbon; Coapt Systems [30 пациентов]). Все процедуры по аугментации подбородка включали в себя размещение силиконовых имплантатов (Implantech Associated Inc). Процедуры по увеличению губ включали в себя 16 аугментаций (15 с участием поверхностной мышечно-апоневротической системы и 1 VeraFil [EVERA Medical, Фостер Сити, штат Калифорния]) и 5 коррекций вермилиона. Периоральное введение кожных наполнителей включало в себя введение геля с гидроксиапатитом кальция (Radiesse; BioForm Medical, Inc, Сан-Матео, штат Калифорния) в область мелолабиальной и меломентальной складок.

Для ускорения микрогемостаза и заживления раневой поверхности отсепарованных участков лба, лица и шеи у 66 из 79 пациентов, перенесших ритидэктомию, и у 45 из 55 пациентов, перенесших подтяжку бровей, использовался активированный тромбином и хлоридом кальция тромбоцитный концентрат и концентрированная обедненная тромбоцитами плазма. В ходе процедур не использовались пассивные либо активные дренажи. Все пациенты, перенесшие ритидэктомию, были некурящими.
Среди 95 пациентов было проведено одиннадцать различных комбинаций сопутствующих процедур, каждая из которых встречалась от 4 до 79 раз. Комбинированное среднее количество одновременных процедур для каждой лицевой зоны составило 68,0 (в диапазоне 42-127) (55 – лоб, 48 – периорбитальная зона, 127 – средняя зона лица и 42 – периоральная зона), что позволило провести тщательное исследование безопасности проведения сопутствующих процедур для каждой отдельной зоны (Изображение 1).

Изображение 1. Данные эстетической хирургии лица и плазменной регенерации кожи по лицевым областям. A, Сводные данные для всех 4 областей. B, Периорбитальная зона. C, Средняя зона лица. D, Периоральная зона. SMAS - поверхностная мышечно-апоневротическая система лица


Среднее значение энергии, использованной для лечения, колебалось от 2,6 Дж для задней области щек (отсепарованной) у пациентов, перенесших подтяжку лица, до 4,0 Дж для передней области щек в случае подтяжки средней зоны лица (Изображение 1C). Значение энергии лечения колебалось от 1,0 Дж в задней области щек (отсепарованной) у пациентов, перенесших подтяжку лица, до 4,0 Дж в области щек и периоральной зоне. Количество проходов во время процедуры составило от 1 (для задней области щек, если она была отсепарована в ходе подтяжки лица) до 2 проходов (различные области).


На протяжении исследования значения энергии обработки, количество проходов и количество импульсов постепенно увеличивалось. При лечении задней области щек (отсепарованной) у пациентов, перенесших подтяжку лица, энергия обработки постепенно увеличивалась, пока не достигла точки максимума в 3,5 Дж (Изображение 2), в то время как число проходов было ограничено для всех пациентов независимо от параметров энергии. Данные о количестве использованных в каждой зоне импульсов, предоставленные одним из авторов настоящей статьи (J.D.H.), выявили значительную эскалацию для полнолицевых обработок (кривая наилучшего приближения) наряду с минимальной вариацией (≤12%) выше среднего значения в отношении обработки импульсами высокой энергии задней области щек (отсепарованная область или лоскут) у пациентов, перенесших ритидэктомию (за исключением одного указанного ниже пациента).

Изображение 2. Данные 30 пациентов, прошедших лечение у одного из авторов статьи (J.D.H.) на территории одной клиники. Плазменная регенерация всей поверхности кожи лица была проведена у 26 пациентов, с сопутствующей двухплоскостной ритидэктомией в 25 случаях. Среди этих 25 пациентов 21 человек перенес плазменную регенерацию всей поверхности кожи лица


Мониторинг возможных дерматологических и хирургических осложнений выявил среди 272 сопутствующих процедур 5 случаев транзиторных осложнений (1,8%), которые потребовали внесения изменений в схему послеоперационного ведения. Несмотря на профилактику вируса простого герпеса, а именно прием гидрохлорида валацикловира (Валтрекс [1 г/сут перорально]), у 1 пациента, перенесшего процедуру коррекции вермилиона верхней и нижней губ и плазменную регенерацию периоральной зоны, наблюдалась нетипичная герпетическая экзема, которая в конечном итоге потребовала внутривенного введения противовирусных препаратов и антибиотиков. Состояние было купировано без остаточных явлений. У второго пациента, который перенес подтяжку лица и обработку кожи щек плазменными импульсами высокой энергии, была отмечена область медленного заживления (определяемая как требующая > 10 дней или на 50% -100% больше времени, чем в большинстве случаев требуется для реэпителизации) на левой щеке (отсепарованная область). Проблема быстро была решена приемом орального антибиотика широкого спектра действия (гидрохлорид ципрофлоксацина [500 мг 2 раза в день] вместо гидрохлорида цефалексина) и изменением средства местного лечения раны (применение сульфадиазина серебра [1% крем] вместо Post Procedure Balm). Обзор параметров лечения данного пациента показал, что при обработке задней области щек было использовано увеличенное количество импульсов (на 47% больше, чем следующее самое высокое значение выше среднего для остальных пациентов, параметры лечения которых были доступны).
У третьего пациента, который ранее перенес полнолицевую шлифовку лазером на диоксиде углерода, возникла легкая поствоспалительная гиперпигментация в нескольких областях, сопоставимых с существовавшей ранее гипопигментацией. Купирование состояния было запущено в течение 2 месяцев с начала лечения через местное применение ингибитора тирозиназы (гидрохинон [4%]). Полное купирование наступило через 3 месяца после лечения. У 2 оставшихся пациентов примерно через 4 недели после лечения в периорбитальной области развилась транзиторная эритематозная угревидная сыпь, которая ответила на пероральный прием производных тетрациклина (доксициклин кальций или миноциклин гидрохлорид).

Все пациенты в той или иной степени продемонстрировали улучшение качества кожи, включая сокращение дисхромии, выравнивание текстуры поверхности кожи и сглаживание морщин (от частичного до полного). Все пациенты с готовностью согласились пройти плазменную регенерацию кожи одновременно с основными процедурами. С точки зрения исследователей, эстетические результаты отражают значительный эффект синергии – достигнутые результаты оказались гораздо выше тех, которые могли бы быть получены в ходе эстетической хирургии лица или плазменной регенерации кожи по отдельности.