Отчет о клинической оценке NeoGen

Обзор существующих доказательств эффективности устройств для плазменной регенерации кожи и опубликованных результатов клинических исследований показал устойчивую корреляцию клинических результатов и не выявил каких-либо новых опасений в отношении безопасности и эффективности. PSR-система Portrait NeoGen является единственным устройством подобного рода, представленным на рынке, клинические исследования плазменной регенерации кожи с использованием которого подвергались рецензированию.

Введение

Система плазменной регенерации кожи Portrait® появилась на рынке в 2005 году. Несмотря на это, данная технология была доступна и использовалась в ходе доклинических и клинических испытаний с 2002 года. Первая маркировка СЕ была получена в 2002 году. Технология была коммерциализована в 2005 году после получения одобрения FDA для лечения лицевых морщин (K041999). С тех пор она была значительно усовершенствована; множество клинических исследований демонстрируют клинические признаки лечения постугревых рубцов, подтяжки кожи и сокращения нелицевых морщин (тело).

Последнее поколение технологии, Portrait® NeoGen, обеспечивает выходную мощность, идентичную генерируемой предшествующей платформой Portrait®: максимальная мощность составляет 4 джоуля на импульс при максимальной частоте повторения 2,5 Гц. Система обладает простым и понятным интерфейсом, включающим в себя сенсорный экран с предустановленными протоколами условий эксплуатации. Эксплуатационная насадка оборудована фиксированным наконечником (ножкой), который обеспечивает сохранение одинакового расстояния до кожи, тем самым позволяя оказывать равномерное воздействие, в отличие от используемого в предыдущей версии светового кольца. Система также предлагает включение подачи энергии при помощи кнопки на манипуляторе или при помощи ножной педали, что позволяет оператору лучше контролировать генерацию плазменного импульса.


Целевое использование

Система Energist Portrait NeoGen предназначена для использования в дерматологических целях обученным и квалифицированным медицинским персоналом на территории больниц и клиник.

Медицинские показания:

•Актинические кератозы

•Постугревые рубцы


Клинические признаки

Ряд рецензированных научных работ был посвящен изучению безопасности и эффективности использования системы плазменной регенерации кожи Portrait® при следующих медицинских показаниях:

•Актинический кератоз

•Постугревые рубцы

Ниже дано описание клинических состояний, лечение которых проводилось с применением системы плазменной регенерации кожи Portrait® NeoGen.


Актинические кератозы

Актинические кератозы (АК), также известные как солнечные кератозы – это предраковые изменения клеток кожи, распространенное состояние, развивающееся вследствие инсоляции и ограниченное эпидермисом. Образования обычно представляют собой очерченные шероховатые пятна от розового до красно-коричневого цвета на открытых участках кожи. Поскольку АК обладают характерной неровной поверхностью, их проще обнаружить при пальпации, нежели чем при визуальном осмотре (особенно на ранних стадиях развития). АК представляют собой высыпания размером от 1 до 3 миллиметров в диаметре, однако встречаются более крупные образования или кластеры.

AK динамичны по своей природе. Большинство случаев АК протекает асимптомно, но в некоторых случаях возможно наблюдение таких признаков и симптомов, как утолщение, жжение, чувствительность или зуд. АК может превратиться в инвазивную плоскоклеточную карциному (SCC), форму рака кожи.

До 40% случаев SCC начинаются как актинический кератоз. Существует мнение, что люди с ослабленным иммунитетом, люди, имеющие в анамнезе рак кожи, и люди с АК губ, носа, уха или века подвержены повышенному риску развития SCC.

Невозможность эффективного лечения этих предраковых образований на ранней стадии существенно увеличивает риск необходимости хирургического вмешательства, что повлечет осложнения и неудобства для пациента.

Groff и соавт. в своей работе «Фракционный лазер на диоксиде углерода и плазмо-кинетическая шлифовка кожи» (Fractional Carbon dioxide Laser and Plasmakinetic Skin Resurfacing) утверждают, что им удалось добиться 90-100% удаления актинических кератозов с использованием собственного протокола условий эксплуатации PSR-устройства NeoGen. Данный метод лечения также предлагает значительно более низкий риск возникновения побочных эффектов и более короткий период восстановления в сравнении с традиционными методиками.

Постугревые рубцы

Постугревые рубцы являются последствием акне (угревой сыпи), заболевания сальных желез, которое затрагивает 80% человек в возрасте от 11 до 30 лет (однако может проявиться в любом возрасте). Патогенез данного заболевания включает генетические факторы, выработку андрогенных гормонов и другие внутренние и внешние факторы. Тем не менее, первостепенное значение имеет увеличение производства кожного сала, наличие пропионовой бактерии акне (P.acnes), развитие воспалений и аномальная кератинизация.

Постугревые рубцы считаются плохим прогностическим признаком в силу их внешнего вида и постоянства, поэтому они являются показателем для терапевтического лечения, в том числе лечения изотретиноином. Рубцы вызывают такие психологические состояния, как социальное отчуждение, депрессию и тревожность, тем самым оставаясь распространенной проблемой, вызывающей значительные терапевтические сложности. Для лечения постугревых рубцов предлагаются несколько методик, в том числе хирургическое вмешательство (пункционная пересадка, перфорационное удаление, субцизия), шлифовка (дермабразия, аблятивная лазерная обработка, химический пилинг), неаблятивная лазерная обработка, аутотрансплантация жировой ткани и введение кожных наполнителей. Каждая методика обладает собственными рисками и побочными эффектами. В силу устойчивости состояния для лечения постугревых рубцов также предписывают пероральный прием изотретиноина.

Было установлено, что постугревые рубцы, являющиеся осложнением акне, вызывают серьезный психологический дискомфорт и, в ряде случаев, депрессию. Gonzalez и соавт. в своей работе «Лечение постугревых рубцов с использованием системы плазменной регенерации кожи» (Treatment of acne scars using the Plasma Skin Regeneration (PSR) System) продемонстрировали 41%-ое уменьшение глубины постугревых рубцов через 6 месяцев после обработки в один проход. Плазменная регенерация кожи представляет меньший риск возникновения побочных эффектов, чем выгодно отличается от обработки CO2-лазером в несколько проходов.

Дальнейшие исследования показывают, что наличие постугревых рубцов может оказывать эмоциональное и психологическое давление на пациентов. Наряду с акне, наличие постугревых рубцов является фактором риска для самоубийства, а также может стать причиной низкой самооценки, депрессии, тревожности, изменения социального взаимодействия, изменения образа тела, смущения, гнева, снижения успеваемости и безработицы. С течением времени рубцы не рассасываются, но лишь ухудшаются в ходе нормального старения и фотоповреждения кожи. 

Gault и соавт. провели сходное исследование с использованием предшествующей PSR-системы для лечения постугревых рубцов и тонких морщин лица. Для оценки сокращения глубины рубцов использовались слепки из силиконового эластомера, которые были сделаны перед процедурой, через 3 месяца и через 6 месяцев после нее. Глубина рубцов измерялась микроскопически с помощью калиброванной окулярной шкалы и составила 26% через 3 месяца и 23% через 6 месяцев.


Описание технологии

Система Portrait® NeoGen представляет собой электрохирургическое устройство, состоящее из следующих элементов:

•Генератор – автономное устройство, установленное на тележке с колесами и питающееся от сети переменного тока 110/230VAC (стандартная сетевая розетка), которое включает в себя систему питания, контур управления, пользовательский интерфейс и источник ВЧ-импульсов, необходимый для эксплуатации прибора. Газ поступает в систему из коммерчески доступного газового баллона, который устанавливается внутри тележки. Баллоны с газообразным азотом требуемой степени чистоты приобретаются пользователем у частного поставщика. Как правило, одного баллона хватает на 180 обработок кожи лица. Мощность, подаваемая с каждым плазменным импульсом, и частота повторения импульсов отображаются на панели управления. Оператор может отрегулировать данные параметры в пределах установленного в ходе доклинических и клинических испытаний диапазона, что обеспечивает полезный и эффективный спектр клинического воздействия, подходящий для любой процедуры и скорости работы оператора.

•Ножной переключатель с одной педалью, который может быть использован для активации системы.

•Кабельное соединение – по нему радиочастотная (ВЧ) энергия и газообразный азот подаются в манипулятор.

•Манипулятор – заменяемое ручное устройство, подключенное к кабелю передачи ВЧ-энергии и трубке подачи газа в конце кабельного соединения. Его внешний корпус выполнен из двух термопластичных секций, которые обеспечивают электрическую и тепловую изоляцию. При подключении манипулятора к кабельному соединению генератора открытые возможному касанию металлические детали отсутствуют. Во время проведения процедуры оператор удерживает манипулятор таким образом, что круглая насадка располагается в центре обрабатываемого участка ткани, манипулятор перпендикулярен коже, а дистальный кончик манипулятора находится на расстоянии примерно в 5 мм от поверхности ткани. Специальный наконечник длиной 5 мм прикреплен к дистальной части манипулятора и облегчает сохранение одинакового расстояния до кожи. Надежно удерживая манипулятор, оператор нажимает ножной переключатель или кнопку, расположенную на корпусе манипулятора, тем самым запуская подачу плазменного импульса на ткань. Затем он перемещает манипулятор к следующему участку ткани перед подачей следующего плазменного импульса. Оператор самостоятельно подбирает частоту повторения импульсов в соответствии с обрабатываемой тканью и собственным навыком точного позиционирования манипулятора в перерывах между импульсами. Немедленно после обработки плазменным импульсом наблюдается его воздействие на ткань, что позволяет оператору следить за эффективностью и безопасностью обработки.

Воздействие осуществляется за счет регулируемого нагревания наружных слоев кожи, в результате которого часть или весь эпидермис становится нежизнеспособным и происходит термическая модификация нижележащей дермы. Происходящие биологические изменения аналогичны воздействию известных технологий омоложения кожи и дерматологической хирургии на базе лазеров.

УВЧ-энергия, создаваемая генератором, преобразует газообразный азот в плазму внутри манипулятора. Затем плазма выходит из насадки на дистальном конце манипулятора и подается на обрабатываемый участок. Возбужденный газ передает энергию на кожу, что приводит к быстрому нагреванию.

Благодаря полностью контролируемой подаче газообразного азота и энергии в манипулятор, генерируемые плазменные импульсы оказывают предсказуемое воздействие на ткань. Автоматическая регулировка уровня УВЧ-мощности и ширины УВЧ-импульса в манипуляторе позволяет контролировать воздействие, оказываемое на ткань, путем изменения количества подаваемой на кожу энергии для каждого импульса. На практике энергия отдельного импульса регулируется оператором в диапазоне от 1 до 4 джоулей (для насадки стандартного типа).

Предполагаемые преимущества медицинского устройства

Точно контролируемая денатурация кожной ткани с контролируемой глубиной воздействия, минимальными сопутствующими побочными эффектами и устойчивыми термическими характеристиками обеспечивает быстрое заживление обработанных участков с меньшим риском рубцевания и низкой степенью послеоперационного дискомфорта и боли.


Риски, побочные эффекты и нежелательные явления, связанные с использованием медицинского устройства

Оператор должен знать о следующих конкретных рисках, связанных с проведением лечения:

•Риск нежелательного ожога пациента или третьих лиц. Во время эксплуатации дистальные поверхности прибора нагреваются и могут вызвать ожог при соприкосновении с тканью пациента. Аналогичным образом ожог может получить оператор или третье лицо в случае касания горячих поверхностей прежде, чем они остынут.

•Риск получения травмы по причине повреждения прибора. Повреждение корпуса прибора может привести к образованию острых краев и травме при контакте с тканью. Повреждение также может привести к выбросу вещества из прибора до, во время или после использования. Не используйте прибор при подозрении на повреждение. Не используйте прибор, если его роняли, даже в случае отсутствия видимых повреждений.

•Риск взаимодействия с инородными телами. Клинический эффект может зависеть от взаимодействия прибора с другими объектами и материалами или от возможного загрязнения прибора. Например, нанесение на ткани пациента легковоспламеняющихся веществ, таких как спирт, может привести к возгоранию или увеличению подачи энергии в случае, если спирт не испарился полностью.

•Риск взаимодействия с другими методами лечения. Обратитесь к разделу «Противопоказания» Руководства оператора системы.

•Риск чрезмерной обработки. Повторная обработка участка кожи плазменными импульсами приводит более сильному воздействию. Чрезмерная обработка может привести к нежелательному травмированию и таким побочным эффектам, как изменение пигментации, рубцевание и увеличение времени заживления.

•Риск нежелательной обработки. Прибор выделяет приблизительно коллимированный пучок плазмы; как следствие, ткани в непосредственной близости от целового участка также нагреваются. Рекомендуется использовать пропитанный физиологическим раствором марлевый тампон для защиты не подлежащих обработке участков.

Оператор должен знать, что использование системы Portrait® NeoGen для лечения кожных повреждений может привести к следующим побочным клиническим эффектам:

•Эритема может сохраняться на протяжении нескольких недель после лечения. Этот побочный эффект является стандартным для данной процедуры, равно как и для лазерной дерматологической хирургии.

•Гипо- и гиперпигментация. Существует риск изменения пигментации после лечения, которое может быть временным или постоянным. Риск изменения пигментации повышается пропорционально агрессивности обработки. Гиперпигментация более часто наблюдается у пациентов с III-VI типами кожи по Фицпатрику.

•Нежелательное рубцевание. Как и в случае других методик лечения повреждений кожи существует риск как временного, так и постоянного рубцевания обрабатываемого участка. Особую группу риска составляют пациенты с тенденцией к формированию келоидных рубцов.

•В результате фолликулярной реэпитализации могут появиться милиумы, состояние которых ухудшается при использовании увлажняющих средств с окклюзионным эффектом.

•После процедуры может возникнуть акне, в частности у пациентов, имеющих акне в анамнезе.

•Повторная активация скрытых инфекций. Латентная инфекция может стать активной после лечения.

•Риск инфекции. После лечения обработанный участок кожи может стать благоприятным местом для проникновения оппортунистической инфекции. По усмотрению оператора необходимо принимать стандартные меры предосторожности, такие как использование повязок и антибиотических мазей.


Оценка клинической безопасности и производительности


Уровень технологии:

Для удаления поверхностных повреждений кожи широко используются следующие хирургические техники: криотерапия, дермабразия, электроиссечение, кюретаж, хирургия Моса и лазерная абляция. Лазерная обработка обладает рядом преимуществ по сравнению с другими указанными выше хирургическими техниками (сохранение прилегающей нормальной ткани, более быстрое проведение операции, бескровное операционное поле, меньшая интенсивность послеоперационной боли). Появление новой лазерной технологии увеличило эффективность лазерной шлифовки кожи. В научной литературе сказано, что СО2-лазер UltraPulse получил широкое применение и на данный момент считается последним словом в технологии лечения поверхностных повреждений кожи. Из этого следует, что лазерные методики, в частности использование короткоимпульсного CO2-лазера, являются подходящим аналогом для сравнения эффективности и безопасности (в отношении нежелательных клинических эффектов) системы Energist Portrait® NeoGen.


Стендовые испытания:

Для проверки стабильности и степени контроля подачи энергии системой NeoGen в форме выходящей из прибора плазмы были проведены масштабные стендовые испытания. В процессе производства выход ВЧ-энергии и выход плазмы из системы NeoGen и манипулятора измеряются и проверяются на соответствие спецификации при помощи калиброванного испытательного оборудования. Стендовые испытания включают в себя:

•Характеристика соединения направленных ответвителей

•Измерение кабельных потерь

•Измерение прямой мощности

•Напряжение накала нагревателя

•Регулировка прямой мощности

•Стабильность импульса прямой мощности

•Измерение ширины импульса

•Измерение частоты повторения импульса

•Контроль прямой мощности

•Контроль обратной мощности

•Короткое замыкание нагрузки

•Выходная мощность

•Автоматическая регулировка импульса

•Изоляция вентиля

•Стабильность подачи газа


Анализ соотношения риска и пользы

В ходе обзора связанных с использованием устройства рисков было установлено, что клиническая польза перевешивает остаточные риски. Физическая и психологическая польза процедуры перевешивает физические и психологические риски клинического состояния, если оставить его без лечения. Было показано, что PSR-устройство обладает определенными преимуществами перед CO2-лазером (лучшая однородность воздействия и контроль глубины абляции и коагуляции, более быстрое заживление, более простое проведение операции). Безопасность и эффективность PSR-устройства были продемонстрированы в ходе многочисленных одобренных Комитетом по этике и ЭСО исследований. С клинической точки зрения соотношение риска и пользы считается приемлемым.


Рецензированные научные работы, посвященные использованию Portrait®

Новый продукт, Portrait® NeoGen, и устройство Portrait® PSR3 обладают совершенно одинаковыми техническими параметрами вывода. Более того, NeoGen идентичен Portrait® PSR3 во всех отношениях за исключением исполнения внешнего корпуса. Таким образом, результаты клинических исследований, в ходе которых изучалась система Portrait® PSR3, могут быть в равной степени применимы к системе Portrait® NeoGen.


Применимые клинические исследования и обзоры включают в себя:

Лечение постугревых рубцов с использованием системы плазменной регенерации кожи (Treatment of acne scars using the Plasma Skin Regeneration (PSR) System)

Gonzalez MJ, Sturgill WH, Ross EV, Uebelhoer NS. Lasers Surg Med. 2008 Feb;40(2):124-7

Причина включения: Настоящая публикация была включена по причине того, что она непосредственно демонстрирует безопасность и эффективность использования системы генерирования азотной плазмы в лечении указанного медицинского состояния.


Акне и тонкие морщины лица: результаты трансформации пациентов после плазменной регенерации кожи (Facial acne and fine lines: transforming patient outcomes with plasma skin regeneration)

Potter MJ, Harrison R, Ramsden A, Bryan B, Andrews P, Gault D. Ann Plast Surg. 2007 Jun;58(6):608-13

Причина включения: Настоящая публикация была включена по причине того, что она непосредственно демонстрирует безопасность и эффективность использования системы генерирования азотной плазмы в лечении указанного медицинского состояния.


Лечение травматических рубцов с использованием системы плазменной регенерации кожи (Treatment of traumatic scars using the Plasma Skin Regeneration (PSR) System)

Kono T, Groff WF, Sakurai H, Yamaki T, Soejima K, Nozaki M.

Lasers Surg Med. 2009 Feb;41(2):128-30

Причина включения: Настоящая публикация была включена по причине того, что она непосредственно демонстрирует безопасность и эффективность использования системы генерирования азотной плазмы в лечении указанного медицинского состояния.


Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее процедуру плазменной регенерации кожи (PSR) с обработкой лазером на диоксиде углерода при лечении доброкачественных поражений кожи (A Randomized Control Trial Comparing Plasma Skin Resurfacing (PSR) with Carbon Dioxide Laser in the Treatment of Benign Skin Lesions)

Potter M, Harrison R, Ramsden A, Penny K, Andrews P, Gault D

Lasers in Medical Science, Volume 18, Supplement 1, 2003

Причина включения: Настоящая публикация была включена по причине того, что она непосредственно демонстрирует безопасность и эффективность использования системы генерирования азотной плазмы в лечении указанного медицинского состояния.


Протокол поиска литературы

Цель поиска литературы заключалась в обозначении текущих знаний о самых последних результатах исследований плазменной регенерации кожи, ее клинической эффективности и безопасности. Были включены все источники, содержащие как количественные данные, так и дискуссионные документы из обзорных исследований.

Для подготовки представленного в настоящем документе обзора была использована поисковая система PubMed, предоставляющая доступ к реферативной базе данных MedLine, поддержку которой осуществляет национальная медицинская библиотека США.

PubMed был выбран в силу того, что он является специализированным сайтом, а не поисковой системой общего пользования; также на момент создания настоящего документа на PubMed было представлено более 23 миллионов публикаций из более чем 5200 изданий, которые прошли рецензирование и оценку качества.


Критический анализ поиска литературы

Поиск проводился с использованием следующих поисковых слов (операторов):

•Регенерация кожи с использованием азотной плазмы

•Плазменная регенерация кожи

•Плазменная шлифовка кожи

•Актинические кератозы

•Доброкачественные поражения кожи

•Постугревые рубцы


Сначала все найденные в результате поиска публикации были проверены на релевантность, после чего определялось их включение или невключение в данный документ. Поиск с использованием вышеуказанных операторов выдал более 3000 ссылок. В силу большого числа найденных материалов нами было принято следующее решение: поскольку система Portrait NeoGen представляет собой уникальную технологию, не имеющую прямых аналогов среди медицинских устройств, в обзор необходимо включить только связанные с системой Portrait NeoGen работы по причине их непосредственного отношения к клиническим претензиям. Рассмотренные публикации приведены в Приложениях 1-4.

Нами также были рассмотрены публикации, посвященные использованию лазера на диоксиде углерода для лечения актинического кератоза, поскольку между данными терапевтическими методами существует сильная корреляция.


Отбор публикаций осуществлялся на основании следующих критериев:

Критерии
Обзор
Клиническая цель
 Все включенные работы рассматривают клинические показания для использования системы плазменной регенерации кожи.
Клиническая эквивалентность
 Клинические данные всех источников демонстрируют сходные результаты, достигнутые при использовании системы плазменной регенерации кожи.
Техническая эквивалентность
 Рассматриваемая система являлась единственной коммерчески доступной системой генерации азотной плазмы, использованной в ходе клинических       процедур.
Авторы
 Все авторы обладают документально засвидетельствованным опытом проведения процедур плазменной регенерации и лазерной обработки кожи.
Испытуемая группа
 Выборка пациентов в различных исследованиях составила от 8 до 20 человек. Отбор пациентов для исследований проводился таким образом, чтобы   обеспечить представление предполагаемой целевой группы населения.
Были ли полученные данные признаны приемлемыми в ходе рецензирования?
 Все использованные публикации были взяты из рецензируемых источников.
Включают ли полученные данные профили побочных эффектов?
 Все использованные публикации ссылаются на побочные эффекты, наблюдаемые в ходе лечения.


Заключение


По результатам обзора было отмечено, что во всех рассмотренных работах сделан вывод о безопасности и эффективности использования системы плазменной регенерации кожи, а также об отсутствии серьезных побочных эффектов, которые могли бы прервать ход лечения. Улучшения состояния постугревых рубцов и актинического кератоза можно добиться путем проведения стандартной процедуры, что наглядно демонстрируют результаты проведенных клинических исследований.

Все исследования воздействия плазмы сообщают о кратковременных побочных эффектах, таких как транзиторная эритема и незначительные болевые ощущения, однако случаев рубцевания или постоянных послеоперационных изменений пигментации зафиксировано не было.

Система NeoGen Portrait для плазменной регенерации кожи представляет собой отработанную технологию, которая может обеспечить надежное воздействие, требуемое для достижения заявленных клинических результатов. Послепродажный контроль, проводимый с 2005 года, также говорит об отсутствии каких-либо существенных угроз безопасности при эксплуатации прибора.