Омоложение кожи с помощью плазмы

Обработка плазменными импульсами высокой энергии инициирует процесс заживления, который характеризуется отложенной абляцией, быстрой реэпителизацией, а также обширным дермальным ремоделированием, в том числе неоколлагенезом, неоэластогенезом и купированием  эластоидной дегенерации. Клиническая корреляция включает сокращение последствий фотостарения и поверхностных морщин, частичное и полное сглаживание морщин средней глубины, а также подтяжка кожи и ограниченное улучшение глубоких морщин. Многие практикующие врачи с энтузиазмом пользуются процедурой плазменной регенерации кожи, поскольку она отличается эффективностью, низким риском развития нежелательных эффектов и широтой клинического применения (в том числе предлагается множество вариантов лечения целого ряда типов кожи). Многие параметры говорят в пользу проведения плазменной регенерации кожи и эстетической хирургии лица в ходе одной операционной сессии, в том числе отсутствие открытой раневой поверхности, предсказуемая глубина повреждения тканей и быстрое заживление.

Преимущества одновременной обработки кожи включают в себя возможность избежать дополнительной анестезии и периода восстановления, требуемых для вторичных процедур, более заметное улучшение кожи с умеренной и тяжелой формой фотостарения и сморщиванием роговицы и повышение эффективности хирургической процедуры. Кроме того, по собственным оценкам пациентов (в том числе степени омоложения [на сколько лет моложе выглядит лицо]), результаты одновременного проведения комплекса процедур значительно превосходят результаты отдельно проводимой эстетической хирургии лица.

Сопутствующий плазменный пилинг имеет несколько недостатков. Они могут включать в себя дополнительную анестезию и увеличение времени проведения операции, большую сложность послеоперационного ведения, усиление послеоперационного отека, ухудшение первоначального внешнего вида в послеоперационный период, а также повышение риска развития осложнений.

Таблица 1. Осложнения при проведении эстетической хирургии лица и плазменной регенерации кожи в ходе одной операционной сессии

 

 

Осложнение

Вид эстетической пластической операции

Кол-во обрабаты-ваемых импуль-сами областейa

Замед-ленное зажив-лениеb

Дисхромия (гипопигментация)

Дисхромия (гиперпигментация)

Расхожде-ние краев раны или некроз лоскута

Инфекция

Эритема и угревидная сыпь

Неправильное положение нижнего века

Подтяжка бровей

55

0

0

0

0

0

0

. . .

Верхняя блефаропластика

18

0

0

0

0

0

0

. . .

Нижняя блефаропластика

70

0

0

0

0

0

2

0

Нижняя латеральная кантопластика

8

0

0

0

0

0

0

0

Подтяжка средней зоны лица

76

0

0

0

. . .

0

0

. . .

Двухплоскостная подтяжка лица

158

1

0

0

0

0

0

. . .

Поднадкостничная аугментация щек

20

0

0

1

. . .

0

0

. . .

Коррекция формы губ

10

0

0

0

0

1

0

. . .

SMAS-аугментация губ

32

0

0

0

0

0

0

. . .

Поднадкостничная аугментационная ментопластика

14

0

0

0

0

0

0

. . .

Введение кожных наполнителей (периоральная зона)

14

0

0

0

. . .

0

0

. . .

Итого

475

1

0

1

0

1

2

0


a Отражает парные области лечения (за исключением подтяжки бровей и поднадкостничной аугментационной ментопластики).

b Определяется как требующее более 10 дней (заживление занимает на 50% -100% больше времени, чем обычно требуется для реэпителизации).

Изображение 1. Совмещение аугментации субмалярной зоны и полнолицевой плазменной регенерации кожи. А и С – перед операцией. B и D – через три месяца после лечения.

Изображение 2. Совмещение нижней латеральной кантопластики, двухплоскостной ритидэктомии, периорального введения кожных наполнителей и полнолицевой плазменной регенерации кожи. А – перед операцией. В – через один день после операции. C – через пять дней после операции. D – через четыре месяца после операции.


При условии, что пациент обладает сходным состоянием здоровья, показаниями и отсутствием противопоказаний, оценка дополнительного риска, связанного с сопутствующим пилингом кожи, требует детального знания параметров конкретной плазменной обработки и каких-либо дополнительных процедур, выполняемых в обрабатываемой области(-ях).

В отличие от местного пилинга зон, удаленных от областей хирургического вмешательства (например, в случае подтяжки лица с одновременным пилингом периоральной зоны), сочетание эстетической хирургии лица и одновременного пилинга поврежденной области (например, при подтяжке лица с местным лазерным пилингом отсепарованной области щек) влечет за собой риск выше среднего. Факторы риска включают в себя состояние здоровья, тип пилинга, многочисленные специфичные для той или иной методики параметры, которые влияют на глубину пилинга, тип и место проведения эстетической пластической операции, а также некоторые предоперационные (например, недавний прием орального третиноина и предрасполагающее состояние кожи), интраоперационные (например, степень отсепаровки и натяжения кожи при закрытии) и послеоперационные (например, инфекции и адекватность ухода за кожей) параметры.

Изображение 3. Совмещение коронарной подтяжки бровей, трансконъюктивальной нижней блефаропластики, двухплоскостной ритидэктомии и полнолицевой плазменной регенерации кожи. А и С – перед операцией. B и D – через три месяца после лечения. C и D – увеличено для более детального отображения периорбитальной области.


Безопасность и эффективность различных комбинаций процедур оценивалась в ходе многочисленных исследований (Таблица 2). Тем не менее, совмещение эстетической хирургии лица и плазменной регенерации отсепарованной кожи представляет собой стандартную практику только для ограниченного числа процедур (например, для трансконъюктивальной нижней блефаропластики с последующей шлифовкой кожи нижнего века и инфраорбитальной области лазером на диоксиде углерода).

Таблица 2. Совмещение процедуры омоложения кожи и эстетической хирургии лица

Метод омоложения кожи

Вид эстетической пластической операции

Лазер на иттрий-алюминиевом гранате с эрбием

Лазер на диоксиде углерода

Плазменная регенерация кожи (настоящее исследование)

Подтяжка бровей

Weinstein et al,8 2001; EN

Ramirez and Pozner,15 1996, EN; Fulton,16 1998, UN; Roberts and Ellis,10 1998, EN; Weinstein,17 1998, EN; Graf et al,5 1999, EN; Achaueretal,9 2000, EN; Badin et al,19 2001, EN; Koch and Perkins,11 2002, UN; Alster et al,7 2004, EN

CO, EN, TP

Верхняя блефаропластика

Alster et al,7 2004

Fulton,16 1998; Roberts and Ellis,10 1998; Graf et al,5 1999; Achauer et al,9 2000; Seckel,12 2000; Alster et al,7 2004

Да

Нижняя блефаропластика

Alster et al,7 2004; TC

Fulton,16 1998, TC; Roberts and Ellis,10 1998, TC; Graf et al,5 1999, TC; Achauer et al,9 2000,

UN; Seckel et al,12 2000, TC; Carter et al,18 2001, TC; Rizk and Matarasso,20 2003, TC; Alster et al,7 2004, TC; Trelles et al,4 2005, TC

EX, TC

Нижняя латеральная кантопластика или кантопексия

. . .

Roberts and Ellis,10 1998, CP; Graf et al,5 1999, CE; Seckel et al,12 2000, CE

CP

Подтяжка лица

Weinstein et al,8 2001; BP

Fulton,16 1998, SM; Roberts and Ellis,10 1998, SM; Bisaccia et al,14 1998, UN; Graf et al,5 1999, SM; Achauer et al,9 2000, SM; Jackson et al,13 2000, SM; Roberts et al,6 2000, SP; Koch and Perkins,11 2002, BP; Alster et al,7 2004, SL; Trelles et al,4 2005, SM

BP

Подтяжка средней зоны лица

Badin et al,19 2001; Weinstein et al,8 2001

Ramirez and Pozner,15 1996; Badin et al,19 2001

Да

Аугментация малярной и субмалярной зон

. . .

Ramirez and Pozner,15 1996, M

M, SM

Аугментационная ментопластика

. . .

Koch and Perkins,11 2002

Да

Коррекция вермилиона губ / субназальный лифтинг губы

. . .

Achauer et al,9 2000, LL; Fulton et al,21 2000, LL

VA

Аугментация (поверхностная мышечно-апоневротическая система лица / инъекции жира / инъекции наполнителей) губ или лица

Trelles et al,4 2005; IF, IL

Graf et al,5 1999, FL; Fulton et al,21 2000, FL; Trelles et al,4 2005, IF, IL

IF, IL, SML


Несмотря на распространение методики на другие комбинации процедур, применение и выполнение в ходе одной операционной сессии лазерного пилинга кожи и эстетической хирургии лица ограничены типом кожи по Фицпатрику, потенциалом длительной эритемы, переносимостью пациента и другими факторами. Продолжая сочетать шлифовку кожи лазером на диоксиде углерода и эстетическую хирургию лица, многие хирурги в попытке сократить изначальное время заживления и продолжительность и тяжесть послеоперационной эритемы модифицировали некоторые параметры (например, число проходов, мощность используемой энергии и длительность импульса).

Опасения по поводу безопасности, непредсказуемость теплового воздействия и неточная оценка глубины шлифовки стали причиной, по которой некоторые хирурги отошли от использования лазера на диоксиде углерода в пользу систем YAG-лазера с эрбием, которые обеспечивают более эффективную и точную абляцию кожи. Увеличение ширины импульса Er:YAG-лазера позволяет достичь воздействия, сопоставимого с эффектом СО2-лазера, а именно значительной подтяжки тканей и сглаживания глубоких морщин. Тем не менее, сторонники сочетания эстетической хирургии лица и шлифовки Er:YAG-лазером выступают за менее агрессивную (ограниченная абляция без импульсов большой длительности) обработку отсепарованной ткани (например, лоскута при выполнении ритидэктомии).

Плазменная регенерация кожи стала привлекательной альтернативой аблятивной лазерной шлифовки. Она предлагает более быстрое заживление, большую универсальность в спектре типов кожи по Фицпатрику, постоперационное состояние кожи, которое с качественной и гистологической точек зрения больше напоминает собственную кожу, и меньшее количество осложнений при сопоставимой эффективности (например, в сравнении со шлифовкой СО2-лазером при средней и высокой мощности в один проход).

Результаты настоящего исследования подтверждают безопасность и эффективность эстетической хирургии лица с одновременной плазменной регенерацией кожи. Была установлена безопасность совместного проведения плазменной регенерации кожи и операции по подтяжке бровей, а также различных эстетических процедур в периорбитальной, периоральной и средней зоне лица. Синергия наблюдалась во всех лицевых зонах после проведения всех типов процедур, в том числе со значительной отсепаровкой ткани (например, ритидэктомии) и подкожной или поднадкостничной аугментацией (например, введение наполнителей или размещение лицевых имплантатов). Случаев развития постоянных осложнений зафиксировано не было. Наблюдаемые временные осложнения не являются уникальными для плазменной регенерации кожи и ранее были зафиксированы в связи с другими процедурами омоложения кожи.

Изображение 4. Быстрое заживление и минимальная эритема через 1 месяц после одновременной трихофитической подтяжки бровей, верхней блефаропластики, нижней латеральной кантопластики, двухплоскостной ритидэктомии, аугментации губ с использованием поверхностной мышечно-апоневротической системы и полнолицевой плазменной регенерации кожи. А и С – перед операцией. B и D – через один месяц после лечения. C и D – увеличено для более детального отображения периорбитальной области.


Инфекции (в том числе активация простого герпеса в периоральной области), осложняющие процесс омоложения кожи, часто встречаются при дермабразии, глубоком химическом пилинге и аблятивной лазерной шлифовке. Активация простого герпеса в периоральной области является осложнением различных процедур по пластике губ. Зафиксированная нами процентная доля случаев активации простого герпеса в периоральной области составила 2,4% (1 случай на 42 сопутствующие процедуры) – это значение меньше ранее представленных отдельных показателей для пластики губ и шлифовки данной области.

Часто встречающимся осложнением процедуры аблятивной шлифовки кожи является замедление реэпителизации. Несмотря на то, что случаи местных осложнений при одновременном проведении лазерной шлифовки и шейно-лицевой ритидэктомии отмечались довольно редко, в ходе оценки безопасности и эффективности сопутствующей шлифовки задней области щек при ритидэктомии необходимо учитывать несколько параметров.

В настоящем исследовании был зафиксирован один случай слегка замедленной реэпителизации после 1 из 272 проведенных процедур (0,4%). Однако, поскольку многие процедуры подразумевали обработку двусторонних или парных областей (верхняя блефаропластика, нижняя блефаропластика, нижняя латеральная кантопластика, подтяжка средней зоны лица, аугментация щек, ритидэктомия, аугментация губ, коррекция вермилиона губ и введение наполнителей в периоральной области), частота возникновения задержки реэпителизации среди отдельных областей была еще ниже (1 случай из 475 зон обработки [0,2%]). Пораженная область располагалась на левой щеке пациента, перенесшего ритидэктомию без аугментации щек, и была ограничена небольшим недистальным участком отсепарованной кожи. Хотя область, в конечном счете, восстановилась без остаточных нарушений текстуры или изменения цвета, возможные причины данного осложнения заслуживают дополнительного внимания и более подробно рассматриваются ниже. Если принимать во внимание только одновременное проведение ритидэктомии и обработки области щек, то частота наблюдения замедленного заживления лоскута несколько выше (0,6%) среди всех пациентов, перенесших ритидэктомию, и еще выше (0,9%) среди пациентов, перенесших сопутствующую процедуру обработки лоскута энергией высокой мощности в один проход (54 из 79 пациентов, перенесших ритидэктомию).

Вне зависимости от типа проводимой хирургической процедуры, параметры, которые могут повлиять на процесс заживления после плазменной регенерации кожи, включают в себя предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы. Характерный исключительно для плазменной обработки параметр – увлажненность кожи – является, вероятно, наиболее значимым предоперационным фактором. Плазменная обработка недостаточно увлажненной кожи может привести к менее предсказуемой реакции тканей, что связано с большей глубиной воздействия. Важные параметры плазменной обработки – это техника проведения процедуры, используемая энергия и количество проходов.

У пациента с замедленным заживлением количество импульсов, использованных для лечения задней области щек (отсепарованная область или лоскут), превысило следующее самое высокое значение выше среднего на 47%. Это привело к чрезмерному перекрытию областей обработки, что могло в значительной степени способствовать замедлению процесса заживления у данного пациента. Тем не менее, площадь поверхности данной зоны лечения не измерялась, и большее количество импульсов можно частично объяснить большей площадью зоны обработки у данного пациента.

Глубина обработки и зона необратимого повреждения тканей, как правило, увеличивается или углубляется во время дополнительных проходов аблятивного лазера, однако эти параметры не претерпевают существенных изменений при дополнительных проходах плазменных импульсов высокой энергии. Вероятно, отсутствие существенного увеличения глубины поражения при втором проходе плазменных импульсов высокой энергии связано с изолирующим эффектом, а именно изменениями в слое базальных клеток эпидермиса (развитие перицеллюлярного отека или вакуолизации), происходящими после первого прохода. Второй проход импульсов высокой энергии (если таковой проводится) не предназначен для увеличения силы нагревания или немедленного наложения импульсов. Обоснованием для проведения второго прохода является улучшение покрытия и увеличение однородности обработки.

Обработка плазменными импульсами высокой энергии в один или два прохода оказывает тепловое воздействие на уровне в пределах дермы (≤500 мкм1), которого нефракционный аблятивный лазер (например, лазер на двуокиси углерода и Er:YAG-лазер) может достичь только после нескольких проходов. При одинаковой глубине внутрикожного повреждения клиническое улучшение наступает в результате заживления с различными характеристиками: после преимущественно необратимого повреждения тканей (коагулирующий эффект аблятивных лазеров) или преимущественно обратимого повреждения тканей (азотная плазма). На Изображении 8 показано сохранение эпидермиса и термическая денатурация коллагена (обратимое повреждение ткани или зона термической модификации) в средних слоях дермы после обработки плазменными импульсами высокой энергии.

Как правило, в задней области щек наблюдается низкое количество морщин, в частности после перемещения тканей в ходе шейно-лицевой ритидэктомии; поэтому при проведении сопутствующей или многоэтапной обработки данных зон необходимо использовать менее агрессивный пилинг. По этой причине на начальном этапе проведения сопутствующей плазменной обработки кожных лоскутов, сформированных во время процедуры подтяжки лица, использовались самые низкие параметры энергии (1,0 Дж). Однако обработка кожного лоскута импульсами низкой энергии (≤2,0 Дж) у первых 25 пациентов, перенесших ритидэктомию, привела к значительно более низким результатам по сравнению с обработкой импульсами высокой энергии (≥3,0 Дж) у следующих 54 пациентов, перенесших ритидэктомию. После повышения используемых параметров энергии в пределах низкого диапазона и наблюдения неудовлетворительных результатов (например, неполного устранения дисхромии на поверхности кожного лоскута и выраженного контраста между зонами, обработанными импульсами низкой и высокой энергии) мы приняли решение обрабатывать кожные лоскуты импульсами высокой энергии в один проход (параметры лечения, достаточные для обновления эпидермиса и запуска процесса обширного ремоделирования верхнего слоя дермы), что привело к отличным клиническим результатам. В ходе сравнения процесса заживления кожных лоскутов, обработанных импульсами низкой и высокой энергии, было отмечено парадоксальное увеличение времени восстановления в несколько дней до полного прекращения шелушения; ускорение процесса заживления после сопутствующей процедуры обработки кожного лоскута стало другим желаемым результатом при использовании импульсов высокой энергии. Несмотря на теоретическую безопасность осуществления второго прохода импульсов высокой энергии по поверхности кожного лоскута, однократный проход был признан достаточным.

Важными послеоперационными факторами являются наличие инфекции, адекватность ухода за кожей и другие параметры. Реэпителизация, как правило, завершается в течение 5-7 дней после обработки кожи плазменными импульсами высокой энергии. В рамках настоящего исследования и в качестве общего ориентира для будущих сравнений, замедленное заживление после процедуры плазменной регенерации было определено как процесс восстановления, требующий более 10 дней (заживление занимает на 50% -100% больше времени, чем обычно требуется для реэпителизации). В некоторых случаях задержка заживления может быть более точно описана как временное ухудшение состояния ранее зажившей ткани, связанное с инфекцией, ссыханием, непреднамеренным повреждением (непреднамеренным трением или царапаньем) или иным необъяснимым явлением.

Операционные параметры, которые могут повлиять на эффект сопутствующей обработки (например, азотной плазмой) кожного лоскута у пациентов, перенесших ритидэктомию, включают степень отсепаровки кожного лоскута, степень натяжения кожи при закрытии и толщину кожного лоскута, каждый из которых может повлиять на кровоснабжение лоскута и, в конечном счете, на его жизнеспособность. Хирург должен принимать во внимание все перечисленные параметры и быть готовым изменить ранее установленные параметры обработки (например, увеличить расстояние между манипулятором и поверхностью кожи и/или уменьшить мощность подаваемой энергии) либо, при наличии серьезных опасений в отношении жизнеспособности кожного лоскута, полностью отказаться от плазменной регенерации кожи задней области щек.

О случаях поствоспалительной гиперпигментации сообщалось после других процедур шлифовки кожи; настоящее осложнение с большей долей вероятности возникает при обработке более темных типов кожи. Наш опыт показывает, что предоперационное и послеоперационное применение местного ингибитора тирозиназы может предотвратить или свести к минимуму поствоспалительную гиперпигментацию у пациентов с более темным типом кожи, перенесших процедуру плазменной регенерации.

Неправильное положение нижнего века (например, легкая ретракция или закругление края), которое является распространенным последствием обработки периорбитальной области аблятивным лазером, не наблюдалось и не было зафиксировано нами при ведении пациентов, перенесших обработку нижнего века и инфраорбитальной области плазменными импульсами высокой энергии в один или два прохода. Тем не менее, в ходе контролируемых клинических испытаний наблюдалось линейное сокращение кожи более чем на 10%; нами была установлена значительная подтяжка тканей после обработки кожи плазменными импульсами высокой энергии. Несмотря на то, что в сочетании с трансконъюктивальной блефаропластикой обычно использовалась обработка энергией в 4,0 Дж, при проведении транскутанной блефаропластики используемое значение энергии не превосходило 3,0 Дж. Наблюдаемая безопасность обработки нижнего века и инфраорбитальной области плазменными импульсами максимально высокой энергии могла стать результатом рецессии ретракторов нижнего века, проведенной в ходе трансконъюктивальной блефаропластики. В связи с этим рекомендуется проявлять осторожность при обработке нижнего века и инфраорбитальной области плазменными импульсами высокой энергии, в особенности при наличии ранее аномалий положения нижнего века.

У некоторых пациентов наблюдается округление края или дряблость нижнего века. При работе с такими пациентами мы рекомендуем рассмотреть проведение латеральной кантопластики с временной тарзорафией и одновременной плазменной регенерацией инфраорбитальной области.

При использовании описанного протокола сочетание плазменной регенерации кожи с эстетической хирургией лица, как представляется, не приводит к значительному повышению риска дерматологических или хирургических осложнений в отношении указанных в настоящей статье процедур. Чрезмерное перекрытие областей обработки (или немедленное наложение импульсов) может способствовать задержке заживления тканей, поэтому его следует избегать. Комбинация плазменной регенерации кожи и эстетической хирургии лица была с готовностью принята и хорошо перенесена пациентами и привела к синергетическому улучшению результатов процедур в области лба, периорбитальной, периоральной и средней зонах лица.

Сопутствующая процедура плазменной регенерации кожи открывает новые возможности омоложения кожи лица, а именно позволяет значительно повысить уровень общего улучшения и избежать некоторых недостатков более агрессивных хирургических процедур или методик шлифования кожи. Кроме того, эффект воздействия плазменной регенерации продолжает увеличиваться с течением времени – максимальное улучшение качества, тона и текстуры кожи, как правило, наблюдается через 6 месяцев или позднее после проведения процедуры – задолго после того, как достают максимальной отметки результаты хирургического омоложения кожи лица. Для некоторых пациентов это продолжающееся улучшение может привести к изменению приоритетов в послеоперационный период и позитивному сдвигу в динамике взаимоотношений врач-пациент. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности новой парадигмы использования энергии азотной плазмы31 в лечении глубоких морщин, что увеличивает вероятность еще большей синергии при проведении сопутствующих процедур в будущем.