Омоложение декольте, шеи и рук с помощью плазмы

Фотоповреждение кожи является результатом хронического воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения и характеризуется огрубением текстуры кожи, нарушением пигментации, телеангиэктазией, появлением морщин и дряблостью кожи. Гистологические и клинические изменения возникают в результате повреждения структуры ДНК под воздействием УФ-излучения и образовании реактивных форм кислорода. Толчком к разработке безопасных и эффективных методик лечения стала высокая частота наблюдения кожного фотоповреждения среди населения Европы и Северной Америки, большая часть которого обладает светлыми фототипами кожи.

В течение последнего десятилетия для улучшения многих параметров фотоповрежденной кожи с успехом использовались аблятивные и неаблятивные лазеры. Обработка аблятивным лазером, таким как лазер на диоксиде углерода (CO2) или эрбиевый лазер, проводилась как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими процедурами по подтяжке лица для эффективного лечения кожи. В результате удаления слоя эпидермиса во время подобных аблятивных лазерных шлифовок, пациенты часто сталкивались со значительными осложнениями в процессе реэпителизации, в том числе выраженной эритемой и эдемой и риском бактериальной и вирусной инфекции, изменением пигментации, эктропионом и формированием гипертрофических рубцов. Попытки применения аблятивных лазеров на нелицевой коже (например, коже шеи, декольте и тыльной стороны рук) были ограничены значительным замедлением эпителизации и более высоким риском возникновения осложнений в силу ограниченного количества сально-волосяных желез в этих областях. Напротив, лечение неаблятивным лазером с использованием длин волн дальнего инфракрасного диапазона (например, 1,320-Nd:YAG, диод 1,450-нм) позволяет вызывать контролируемое повреждение дермы без нарушения эпидермиса. Несмотря на то, что лечение неаблятивным лазером обладает минимальным риском возникновения осложнений, оно также оказывает слабо выраженный клинический эффект с минимальным наблюдаемым улучшением атрофических рубцов и морщин.

Плазменная регенерация кожи – новая технология, которая предполагает генерацию плазмы с помощью энергии ионизированного потока газа и дальнейший термический нагрев ткани. Импульс сверхвысокочастотного излучения (ВЧ), подаваемый генератором устройства, преобразует поток газообразного азота в плазму внутри манипулятора. Затем плазма выходит из дистального конца манипулятора устройства и подается на обрабатываемый участок. Возбужденный газ передает тепло на кожу, что приводит к быстрому нагреванию. Во время регенерации дермы увеличивается активность фибробластов, а сохраненный некротизированный эпидермис служит естественной защитой в течение всего процесса формирования нового рогового слоя и эпидермиса. Предварительные клинические исследования показали, что использование системы Neogen обеспечивает эффективное лечение кожи лица с минимальными осложнениями; однако на данный момент не было опубликовано ни одного исследования, посвященного результатам обработки нелицевых зон. Поэтому нами было проведено настоящее исследование с целью оценить эффективность и безопасность холодной плазмы при лечении умеренной степени фотоповреждения кожи шеи, декольте и рук.

Материалы и методы

Для проведения настоящего проспективного исследования, утвержденного наблюдательным советом организации, были отобраны 30 участков кожи с умеренной степенью фотоповреждения, представляющие собой зоны шеи, декольте и тыльной стороны рук 10 пациентов. Протокол исследования также соответствовал принципам Хельсинкской декларации 1975 г. К участию в исследовании допускались взрослые субъекты любого пола с любым фототипом кожи при наличии умеренного фотоповреждения кожи шеи, декольте и/или тыльной стороны рук. Критериями отсева являлись использование внутренних или внешних кардиостимуляторов или других электронных медицинских приборов, беременность или период лактации, применение изотретиноина в течение 6 месяцев до начала исследования, тенденция к образованию келоидных рубцов, наличие коллагеновых сосудистых болезней или других аутоиммунных заболеваний, выполнение какой-либо процедуры по омоложению рассматриваемых участков кожи в течение предыдущего года либо сопутствующие или текущие дополнительные процедуры лечения кожи (химический пилинг или другие типы лазерной обработки). Исследуемая группа, соответствующая всем критериям включения, состояла из 10 женщин (47-67 лет, средний возраст – 54,4 года, I-IV фототипы кожи).

После получения информированного согласия, на подлежащие обработке участки кожи на 60-90 минут был нанесен местный обезболивающий крем (EMLA, Astra Pharmaceuticals) и наложена окклюзионная повязка. Затем крем удалялся с поверхности кожи сухой марлей, и каждая зона была обработана импульсами одной из трех установленных мощностей (1,0, 1,5 или 1,8 Дж) с использованием коммерчески доступной системы Neogen. Все процедуры проводились на тщательно высушенной коже одним оператором (TSA) в течение 5 минут после удаления местного обезболивающего крема. Манипулятор устройства удерживался на расстоянии примерно в 5 мм от поверхности кожи, обработка проводилась с 10-20% наложением областей в один проход. Использованная частота импульсов составила от 1 до 4 Гц по усмотрению оператора. Практически мгновенная генерация плазмы с контролируемой подачей ВЧ-энергии создает отдельные плазменные импульсы, нагревающие ткань. Регулировка ВЧ-мощности и ширины импульса позволяет контролировать оказываемое на ткани воздействие путем изменения подаваемой с каждым импульсом энергии. На практике энергия импульса регулируется в диапазоне от 1 до 4 Дж. Мощность и продолжительность каждого ВЧ-импульса прямо пропорциональны силе плазмы. Нами были выбраны относительно низкие энергии по причине рассмотрения нелицевых зон и ожидаемого более медленного процесса их заживления.

Сразу же после процедуры на обработанные участки кожи наносилась мазь на основе вазелина (Aquaphor, Beiersdorf Inc., Уилтон, штат Коннектикут). Пациенты были проинструктированы о необходимости осторожно очищать кожу с помощью мягкого средства и воды, а также повторно наносить мазь по меньшей мере 3 раза в день. Неклейкие марлевые подкладки использовались исключительно для защиты обработанных участков от воздействия УФ-излучения или трения при ношении одежды. Пациенты должны были сообщать о наличии дискомфорта или какого-либо беспокойства в день операции и в ходе последующих контрольных визитов.

Немедленно после процедуры и на 4, 7, 14, 30 и 90 день после процедуры были сделаны стандартизированные цифровые снимки обработанных участков кожи в условиях одинакового положения, освещения и настроек камеры для всех пациентов. Клиническая оценка текстуры кожи, пигментации, степени выраженности морщин и частоты наблюдения побочных эффектов проводилась в ходе каждого контрольного визита двумя независимыми медицинскими экспертами с использованием стандартизированных балльных шкал.12-15 Все клинические оценки были использованы для статистического анализа.


Изображение 1. Фотоповрежденная кожа зоны декольте до (А), через 4 дня (B), 14 дней (С) и через 90 дней (D) после одной процедуры на аппарате Neogen. (А и В) Степень выраженности морщин – 4; Степень пигментации – 2. (C и D) Степень выраженности морщин – 2; Степень пигментации – 1.


Изображение 2. Фотоповрежденная кожа тыльной стороны рук до (А), через 4 дня (B), 14 дней (С) и через 90 дней (D) после процедуры плазменное омоложение. (А и В) Степень выраженности морщин – 6; Степень пигментации – 2. (C) Степень выраженности морщин – 4; Степень пигментации – 1. (D) Степень выраженности морщин – 3; Степень пигментации – 1.


Изображение 3. Фотоповрежденная кожа зоны шеи до (А), через 4 дня (B), 14 дней (С) и через 90 дней (D) после процедуры на аппарате Neogen. (А и В) Степень выраженности морщин – 5; Степень пигментации – 2. (C и D) Степень выраженности морщин – 3; Степень пигментации – 1.


Гистологическое исследование образцов кожи, полученных в ходе штанцевой биопсии (3 мм) всех 30 обработанных участков кожи до и через 90 дней после процедуры, также проводилась сертифицированным дерматопатологом, не располагающим информацией о деталях протокола исследования. Для каждой области были установлены архитектура эпидермиса, толщина, количество и качество реформации кожного коллагена. Помимо окрашивания гематоксилином и эозином, для лучшей демонстрации изменений в кожном коллагене и эластине было проведено окрашивание образцов кожи пикросириусом, не способным к двойному лучепреломлению.

Результаты

Было отмечено среднее клиническое улучшение в 57%, 48% и 41% в зонах декольте, рук и шеи соответственно (Изображения 1-3). Во всех зонах было зафиксировано значительное уменьшение степени выраженности морщин (ρ<0,001) и гиперпигментации (ρ<0,001), а также увеличение гладкости кожи (ρ<0,05) (Таблицы 1-3).


ТАБЛИЦА 1. Клинические результаты: Степень выраженности морщин*


День после лечения
Место
До лечения
30
90
Шея
4,2
2,6 (p<0,001)
2,7 (p<0,001)
Декольте
3,6
2,1 (p<0,001)
2,1 (p<0,001)
Руки
4,1
2,5 (p<0,001)
2,4 (p<0,001)
*Степень выраженности морщин: 1 степень = отсутствие морщин; 9 степень = полное покрытие сеткой морщин.
ТАБЛИЦА 2. Клинические результаты: Гиперпигментация*
Место
До лечения
День после лечения
30
90
Шея
2
0,67 (p<0,001)
0,6 (p<0,001)
Декольте
2,3
0,8 (p<0,001)
0,75 (p<0,001)
Руки
1,8
0,07 (p<0,001)
0,4 (p<0,001)
*Степень гиперпигментации: 0 = отсутствие; 1 = локализованная/пятнистая; 2 = крупные пятна; 3 = умеренная распространенность; 4 = широкая распространенность.


ТАБЛИЦА 3. Клинические результаты: Гладкость*

День после лечения
Место
30
90
Шея
7,9
8,75
Декольте
7,6
8,75


Использование более высоких значений энергии привело к более значительным клиническим улучшениям, однако увеличило продолжительность процесса заживления тканей (14 дней / 7 дней). У всех пациентов наблюдались побочные эффекты в виде эритемы, отечности и десквамации. В течение 48 часов после процедуры наблюдалось эпидермальное шелушение с клиническими признаками поверхностной кожной раны. Случаев развития инфекции не было; полная реэпителизация с нормализацией внешней архитектуры кожи наблюдалась в течение нескольких дней. Ни у одного из пациентов не была отмечена гипопигментация или рубцевание в какой-либо обработанной зоне.

Гистологическое исследование тканей показало уменьшение высоты эпидермальных гребней и наличие пучков эластина в образцах кожи до обработки. Напротив, в полученных через 90 дней после процедуры образцах кожи наблюдалось утолщение эпидермиса, уменьшение степени солнечного эластаза и увеличение новых отложений коллагена в верхних слоях дермы (Изображение 4).

Изображение 4. Гистологическое исследование (окраска гематоксилином и эозином; исходное увеличение х100) кожи зоны декольте на момент перед процедурой демонстрирует уменьшение высоты эпидермальных гребней, пигментацию дермоэпидермального соединения и дермальный эластоз (А). После проведения лечения в верхних слоях дермы наблюдается нормализация эпидермиса, минимальный эластоз и увеличение числа ретикулярных коллагеновых волокон (B). Окрашивание образцов кожи на эластиновые волокна (исходное увеличение х100) показывает увеличение числа и размера эластиновых волокон через 90 дней после процедуры (D) по сравнению с состоянием до процедуры (C).

Комментарий

В рамках настоящего исследования впервые была проведена оценка безопасности и эффективности Neogen при лечении нелицевой кожи. Представленные в настоящей статье данные поддерживают положительный омолаживающий эффект процедуры, равно как и ее высокий профиль безопасности при лечении участков кожи, которые, как известно, с трудом подвергаются обработке аблятивными лазерами, в значительной степени по причине ограниченного количества сально-волосяных желез, необходимых для быстрой реэпителизации.

После однократного проведения процедуры на всех трех рассматриваемых областях наблюдались значительные клинические улучшения морщин, составившие 57%, 48% и 41% для зоны декольте, рук и шеи соответственно. Кожная диспигментация также была сокращена до локализованной или пятнистой пигментации. Было отмечено значительное улучшение гладкости обработанной кожи. Субъективная оценка пациентов подтвердила полученные клинические показатели; во всех областях наблюдались длительные положительные эффекты лечения. Интересно отметить, что небольшое (но незначительное) ослабление клинического улучшения было отмечено в зоне тыльной стороны рук через 90 дней после процедуры, что, скорее всего, связано с последовавшим воздействием на эти зоны УФ-излучения. Уменьшение клинического улучшения, наблюдаемое с течением времени, позволяет предположить, что дополнительные процедуры могут помочь укрепить и поддерживать клинический эффект. Несмотря на то, что использование более высоких параметров энергии привело к усилению клинического улучшения, связанное с ним замедление процесса заживления тканей также позволяет предположить, что  проведение нескольких обработок при более низких параметрах энергии было бы более клинически эффективно. Ранее проведенные исследования воздействия нескольких обработок с использованием импульсов низкой энергии продемонстрировали значительное клиническое улучшение с меньшей выраженностью побочных эффектов и более коротким временем восстановления.


Заключение

Холодная плазма может безопасно использоваться при обработке кожи нелицевых зон для достижения омолаживающего эффекта. Аблятивные лазеры обеспечивают достижение максимального клинического эффекта с соответствующим усилением повреждения кожи и степени осложнений, в то время как неаблятивные лазеры предлагают минимальный клинический эффект с минимальными осложнениями. Новая технология Neogen является своеобразным компромиссом между двумя методами лечения, который предлагает пациентам высокие клинические результаты, сопоставимые с эффектом аблятивного лазера, и при этом гарантирует минимальный риск осложнений, аналогичный неаблятивным методикам. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения воздействия нескольких сеансов лечения, установления оптимальных параметров и интервалов лечения для каждой зоны, а также продолжительности сохранения клинических результатов.