В 1980-х гг. впервые сообщалось о лазерной обработке рубцов с использованием работающего в непрерывном режиме углекислотного (CO2), аргонового лазера и неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (YAG). Результаты зависели от оператора, и наблюдалось рецидивирование рубцов или ухудшение состояния рубца. В 1990-е гг. стали доступны высокоэнергетический импульсный углекислотный и эрбиевый (Er:YAG) лазеры, которые улучшали состояние рубцов и вызывали меньшее число побочных эффектов. Однако при применении этих лазеров значимо повреждается эпидермис, и это может приводить в потенциальных нежелательным эффектам, включая длительную эритему и нарушения пигментации, особенно у азиатов.
Система плазменной регенерации кожи (РSR; Portrait) представляет собой новое устройство, в котором радиочастота используется для преобразования газообразного азота в высокоэнергетическое состояние вещества, называемое плазмой. Показано, что PSR удаляет доброкачественные образования на коже со сходной эффективностью и меньшим числом осложнений по сравнению с углекислотным лазером. В 2009 г. мы впервые сообщили об эффективности плазменной обработки для улучшения состояния травматических рубцов. Мы выдвинули гипотезу, что система PSR будет эффективной в отношении улучшения состояния рубцов, образовавшихся после применения сетчатых кожных лоскутов при минимальном периоде реабилитации и малом числе нежелательных эффектов.
В исследование было включено четыре пациента из Азии с травматическими рубцами и типами кожи по Фитцпатрику III или IV (таблица 1).
Таблица 1. Список пациентов
Пациент
|
Возраст
|
Пол
|
Область
|
1-я процедура после пересадки кожи
|
Время процедуры
|
1
|
28
|
М
|
Предплечье
|
2 месяца
|
8
|
2
|
53
|
М
|
Предплечье
|
6 месяцев
|
1
|
3
|
34
|
Ж
|
Нога
|
11 месяцев
|
8
|
4
|
51
|
М
|
Лоб
|
17 месяцев
|
3
|
В исследование не включались пациенты с образованием келоида в анамнезе, проведением дермабразии или лазерной обработки или применением изотретиноина в течение последних 6 месяцев. Процедуры плазменной обработки проводились с месячными интервалами при использовании установок энергии от 3 до 4 Дж ( от 15 до 20 мс), при однократном прохождении и отсутствии частичного перекрывания. Перед каждой процедурой плазменной обработки на место обработки на 1 час наносился 7% крем с лидокаином. Непосредственно после процедуры пациентов просили оценить уровень боли. Боль оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 0-10). Пациентов осматривали через 1 неделю после каждой процедуры, а также через 3 месяца после последней процедуры. Оценки ответа на обработку слепым методом делались двумя специалистами-пластическими хирургами, которые изучали цифровые фотографии, сделанные до лечения (исходный уровень) и через 3 месяца после последней процедуры. Очевидному улучшению состояния поражения присваивалась оценка на основании следующего: 0 = улучшение 0%; 1 = улучшение от 1% до 25%; 2 = улучшение от 26% до 50%; 3 = улучшение от 51% до 75%; и 4 = улучшение от 76% до 100 %. Нежелательные эффекты, включая изменения пигментации и ухудшение состояния травматического рубца, регистрировались тем же исследователем, который проводил процедуры. Пациент 2 и пациент 4 прошли только одну и три процедуры, соответственно, поскольку они были удовлетворены результатами.
Исследование завершили все пациенты (рисунки 1, 2, 3 и 4).
Рисунок 1. 28-летний мужчина, рубцы, образовавшиеся после применения сетчатых кожных лоскутов, на левом предплечье (глубокий ожог, вызванный взрывом, давность рубца составляла 2 месяца (а) до и после восьми процедур (b). Наблюдалось значимое улучшение.
Рисунок 2. 53-летний мужчина, рубцы, образовавшиеся после применения сетчатых кожных лоскутов на левом предплечье (глубокий ожог пламенем, вызванный несчастным случаем), давность рубца составляла 17 месяцев) до (а) и после одной процедуры (b). Наблюдалось умеренное улучшение, но возникла гипопигментация, которая постепенно уменьшалась в течение нескольких месяцев.
Рисунок 3. 34-летняя женщина, рубцы, образовавшиеся после применения сетчатых кожных лоскутов на левой стопе (глубокий ожог, вызванный взрывом, давность рубца составляла 11 месяцев) до (а) и после восьми процедур (b). Наблюдалось значимое улучшение.
Рисунок 4. Женщина в возрасте 51 год, рубцы, образовавшиеся после применения сетчатых кожных лоскутов на левой стороне лба (глубокий ожог, вызванный взрывом, давность рубца составляла 11 месяцев) до (а) и после восьми процедур (b). Наблюдалось умеренное улучшение, но возникла гиперпигментация.
У 1-го и 3 –го пациентов. Наблюдалось значимое улучшение. У 2-го и 4-го пациента отмечалось умеренное улучшение (таблица 2). Средняя оценка боли по 10-балльной шкале составила 6,9 +/- 1,2 стандартное отклонение, и все пациенты переносили процедуры. Время эпителизации после процедуры составило 14,7 ± 7,3 дней ( среднее ± стандартное отклонение). К сожалению, 2-й пациент не смог явиться в нашу клинику, поскольку он уехал, поэтому мы не имели возможности наблюдать его регулярно. У двух пациентов наблюдалась преходящая и локальная гиперпигментация, и у 4-го пациента гиперпигментация постепенно уменьшилась в течение 6 месяцев. Гиперпигментации и ухудшения состояния рубца в результате процедур не наблюдалось (таблица 3).
Таблица 2: Степень улучшения (n = 4).
Ухудшение
|
Очень слабое,
0-25%
|
Слабое,
26-50%
|
Умеренное,
51-75%
|
Значимое,
76-100%
|
0/4
|
0/4
|
0/4
|
2/4
|
2/4
|
Таблица 3: Осложнения (n = 4).
Оценка боли по ВАШ (0-10)
|
6.9 ± 1.2
|
Время эпителизации (дни) после плазменной обработки
|
14,7 ± 7,3
|
Инфекции
|
0/4
|
Гиперпигментация
|
0/4
|
Гипопигментация
|
2/4
|
Ухудшение состояния рубца
|
0/4
|
Хотя при использовании абляционной шлифовки углекислотным лазером для лечения травматических рубцов на лице наблюдается очень значительное улучшение, оно зависит от оператора.
Кроме того, во время этого процесса эпидермис значительно повреждается, и это может быть связано с серьезными нежелательными эффектами, особенно при применении этого метода для обработки рубцов на лице. Эти побочные эффекты включают преходящую или длительную эритему, временную и постоянную гипопигментацию, гиперпигментацию, инфекцию и образование рубцов, особенно у азиатов. Hædersdal et al. сообщили, что неабляционный фракционный лазер 1540 нм улучшал структуру зрелых рубцов после ожогов, особенно в случае поверхностных ожоговых рубцов.
Система плазменной регенерации кожи представляет собой новое устройство, в котором радиочастотная энергия используется для превращения газообразного азота в высокоэнергетическое состояние вещества, называемое плазмой. Плазма испускается в кожу импульсами длительностью 5-15 миллисекунд и может доставляться при уровне энергии 1-4 Дж. Поскольку аппарат плазменной регенерации кожи не является лазером, его механизм действия не зависит от хромофоров. Прямое средство переноса радиочастотной энергии в обрабатываемую область отсутствует. Происходит быстрое нагревание кожи, поскольку возбужденный газ отдает энергию коже. Эпидермис становится нежизнеспособным, и имеет место контролируемая термическая модификация нижележащей дермы с минимальным термическим повреждением окружающих тканей. Зона термического повреждения меньше, чем в случае углекислотного лазера.
Плазменная обработка используется ля омоложения кожи. Bogle et al. сообщили, что при плазменном омоложении кожи, используя низкоэнергетическую (1.2-1,8 Дж) методику с проведением нескольких процедур, врачи могут эффективно улучшать состояние фотоповрежденной кожи лица при минимальном времени реабилитации. В исследовании Bogle реэпителизация завершилась через 4 дня, и наблюдалась только преходящая гиперпигментация.
Более недавно Gonzalez et al. сообщили, что однократная высокоэнергетическая (3,5 – 4 Дж) плазменная обработка может значимо улучшить состояние рубца после акне. Их исследование показывает, что, хотя степень улучшения при плазменной обработке не такая значительная, как наблюдается при обработке углекислотным лазером с многократным прохождением, высокоэнергетическая PSR при двукратном прохождении требует минимальной подготовки оператора для достижения прогнозируемого и безопасного улучшения состояния рубцов после акне.
В отличие от агрессивных абляционных методик, плазменная регенерация поддерживает целостность эпидермиса, что приводит к меньшему времени социальной реабилитации и меньшему риску значимых побочных эффектов.
В нашем исследовании плазменная обработка оказалась эффективной в отношении улучшения состояния рубцов, образовавшихся после применения сетчатых кожных лоскутов, у пациентов из Азии при минимальных побочных эффектах.
Ранее мы сообщали, что PSR неэффективна при глубоких рубцах, поскольку не может быть достигнуто хорошее ремоделирование, поэтому широкое и глубокие рубцы, такие как рубца после операций на брюшной полости, не являются хорошими мишенями для плазменной обработки.
После плазменной обработки цвет гиперпигментированных рубцов улучшался, и риск нежелательных эффектов был минимальным, даже у пациентов с темной кожей. В настоящем исследовании гипопигментация возникла у одного пациента после плазменной обработки с энергией 4 Дж. Эффект уменьшился в течение 6-месячного периода.
В отличие от углекислотного лазера, плазменная обработка поддерживает целостность эпидермиса, что приводит к меньшему риску образования рубцов. Представляется, что плазменная обработка обеспечивает безопасное и эффективное лечение рубцов, образовавшихся после применения сетчатых кожных лоскутов.
По данным настоящего исследования представляется, что плазменная обработка является безопасной и эффективной для лечения рубцов, образовавшихся после применения сетчатых кожных лоскутов. Однако, возможным осложнением этой процедуры является гипопигментация. Для оценки безопасности и эффективности этой процедуры необходимы дальнейшие исследования с большим числом пациентов.
Подготовлено:
Такамицу Хигашимори, 1 Таро Коно,1 Хируюки Сакурай,1 Хироаки Накацава 2 и Уильям Фредерик Грофф3
1 Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Женский медицинский университет Токио, Medical Center East, 8-1 Kawada-cho, Shinjuku-ku, Tokyo 162-8666, Japan (Япония)
2 Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Женский медицинский университет Токищ, 8-1 Kawada-cho, Shinjuku-ku, Tokyo 162-8666, Japan (Япония)
3 Отдел косметической дерматологии, Центр косметической хирургии Ла-Холья, Ла-Холья, Калифорния 92037, США