Лечение постугревых рубцов (постакне) холодной плазмой

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на широкое использование изотретиноина и других агрессивных методик лечения акне, возникающие в результате рубцы остаются распространенной проблемой, которая вызывает значительные терапевтические сложности. Для лечения постугревых рубцов предлагаются несколько методик, в том числе хирургическое вмешательство (пункционная пересадка, перфорационное удаление, субцизия), шлифовка (дермабразия, аблятивная лазерная обработка, химический пилинг), неаблятивная лазерная обработка, аутотрансплантация жировой ткани и введение кожных наполнителей. Для достижения удовлетворительных результатов, как правило, необходимо сочетание различных методик лечения, причем каждая техника обладает собственными рисками и побочными эффектами.

Система плазменной регенерации кожи Neogen представляет собой новое устройство, которое использует высокочастотную (ВЧ) энергию для преобразования газообразного азота в высокоэнергетическое состояние материи – плазму. Плазма подается непосредственно на кожу при помощи манипулятора устройства, тем самым обеспечивая контролируемую передачу тепловой энергии. Оказываемое устройством воздействие приводит к тому, что часть или весь эпидермис становится нежизнеспособным; однако неповрежденный слой эпидермиса служит естественной защитой вплоть до начала шелушения через 2-4 дня после лечения. Система Neogen представляет собой альтернативу аблятивной и фракционной лазерной шлифовке, обладая более низкой стоимостью и более высоким профилем безопасности. Исследование in vivo показало, что Neogen обеспечивает термическое повреждение сосочкового слоя дермы, которое приводит к ремоделированию коллагена без появления постоянной пигментации и нарушений текстуры кожи. Последовавшие исследования показали, что использование данного устройства обеспечивает безопасное и эффективное улучшение состояния лицевых морщин. Также было доказано, что процедура Neogen способна удалять доброкачественные поражения кожи с эквивалентный эффективностью и более низким риском осложнений, чем лазер на диоксиде углерода (CO2).

Имеющийся опыт изучения эффективности системы Neogen при лечении постугревых рубцов ограничен. Мы предполагаем, что система Neogen способна улучшить состояние постугревых рубцов при минимальном времени восстановления и с незначительными побочными эффектами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Протокол исследования был утвержден экспертным советом организации и соответствовал принципам Хельсинкской декларации 1975 г. Перед проведением лечения все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 лет, обладающие атрофическими лицевыми постугревыми рубцами по меньшей степени в умеренной форме, при условии неактивного акне или соответствующего медикаментозного контроля акне. Критерии отсева включали в себя беременность и период лактации, типы кожи по Фицпатрику от IV и выше, наличие коллагеновых сосудистых заболеваний или образований келоидных рубцов в анамнезе, проведение дермабразии или введения кожных наполнителей, прием оральных ретиноидов в течение последних 12 месяцев, местное применение ретиноидов в течение последних 2 месяцев и невозможность избегать воздействия солнечного излучения на протяжении периода наблюдения. В общей сложности участие в исследовании приняли 10 пациентов.

До начала лечения были сделаны фотографии обрабатываемых зон. Для профилактики бактериальных и вирусных инфекций пациенты принимали цефалексина 500 мг 2 раза в день и ацикловира 400 мг 3 раза в день соответственно. Предоперационный прием медикаментов включал меперидина 75 мг внутримышечно, гидроксизина 50 мг внутримышечно, лоразепама 1-2 мг перорально и крем с 4% лидокаина местно за 30-45 минут до начала лечения.

После 1-часовой тренировочной сессии под руководством главного исследователя (NSU), дерматолог-резидент (MJG) без предварительного опыта работы с плазменной технологией провел по одной процедуре для каждого субъекта. Осуществлялся один проход плазменных импульсов высокой энергии (3,5-4,0 Дж) по поверхности лба, рта и щек, за которым следовал второй проход на 4,0 Дж только по поверхности зон рубцевания. После проведения процедуры на лицо был нанесен толстый слой вазелина. Через 24 часа пациенты были проинструктированы о необходимости очищать лицо мягким средством и накладывать компрессы с разведенным белым уксусом три раза в день в течение 1 недели после процедуры.

Пациенты заполняли анкеты и фотографировались в день процедуры и через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после лечения. Для подчеркивания текстуры постугревых рубцов в ходе съемок перед операцией, через 3 и 6 месяцев использовалось боковое освещение (Изобр. 1).

Изображение 1. A-C: Сравнение фотографий, сделанных перед лечением (слева) и через 6 месяцев после однократной PSR обработки (справа), демонстрирует умеренное улучшение у трех отдельных пациентов с умеренной (A),  средней (B) и тяжелой формой рубцевания (C).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Девять из 10 пациентов полностью завершили исследование и были включены в конечный анализ. Последовательное наблюдение за одним из субъектов стало невозможно, поскольку тот пропустил контрольный осмотр через 3 месяца после лечения.

Сразу же после процедуры пациентов попросили оценить интенсивность боли по шкале от 0 до 8. Среднее полученное значение составило 4,6, что соответствует уровню боли от среднего до тяжелого (3-7 баллов). Все пациенты сообщили, что связанный с проведением процедуры дискомфорт купировался на следующий день.

Шелушение, как правило, начиналось на третий день после процедуры и завершалось к моменту контрольного осмотра на 7 день. Большинство пациентов сообщили, что шелушение остановилось за один или два дня до осмотра (на 5-6 день после процедуры). Частой жалобой в течение первых 2 недель после лечения был зуд, который контролировался приемом оральных антигистаминных препаратов. Все случаи лицевой эритемы были полностью купированы на момент контрольного осмотра через 1 месяц после лечения. В результате процедуры нового текстурного рубцевания не произошло.

Пациентам было предложено оценить улучшение состояния постугревых рубцов через 3 и 6 месяцев, используя шкалу, разделенную на 10 процентных интервалов. Пациенты оценивали области лба, правой щеки, левой щеки и рта/подбородка по отдельности, после чего полученные данные были усреднены в ходе анализа. Среднее улучшение через 3 месяца по оценке пациентов составило 34,2% (диапазон 5-70%). Среднее улучшение через 6 месяцев составило 33% (диапазон 2,5-90%).

Через 3 месяца были сделаны снимки лица семи из 10 пациентов, через 6 месяцев – 9 из 10 пациентов. Было проведено сравнение и слепая экспертная (WHS) оценка сделанных до и после лечения фотографий и установлено процентное улучшение. Для оценки фотографии использовалась следующая 6-балльная шкала: 0 – отсутствие улучшения, 1 – улучшение до 10%, 2 – улучшение до 30%, 3 – улучшение до 50%, 4 – улучшение до 70% и 5 – улучшение до 90%. Фотографии, сделанные на шестой месяц, были разделены на изображения правой и левой стороны, которые оценивались отдельно. Среднее улучшение через 3 месяца по оценке эксперта составило 19% (n = 7; диапазон 0-50%). Среднее улучшение через 6 месяцев составило 34,4% (n = 9; диапазон 5-70%). Среднее общее улучшение составило 41,1% (использовались показатели стороны с более заметным улучшением).

Были зафиксированы незначительные нежелательные явления, а именно гиперпигментация у двух пациентов и рецидив лабиального герпеса у 1 пациента. Гиперпигментация впервые была отмечена у обоих пациентов в ходе контрольного осмотра через 1 месяц после лечения и представляла собой бронзовую пигментацию на обработанных участках кожи. Первый пациент, обладавший II типом кожи, наносил на пораженные участки солнцезащитный крем, что привело к купированию гиперпигментации к моменту контрольного осмотра через 6 месяцев. Второй пациент, обладавший III типом кожи, использовал солнцезащитный крем и отбеливающий крем Tri-Luma, что привело к купированию состояния до контрольного осмотра через 3 месяца. Лабиальный герпес возник у пациента с частыми случаями герпеса в анамнезе, несмотря на полную реэпитализацию и адекватную профилактику. О симптомах было сообщено на 13 день; пациент прошел второй курс перорального приема ацикловира, в результате чего симптомы исчезли в течение 2 дней. Ни один из пациентов не сообщал об отделении или мокнутии обработанных участков, все случаи эритемы были полностью купированы к 1 месяцу после лечения. В ходе периода наблюдения серьезных нежелательных явлений зафиксировано не было.

КОММЕНТАРИЙ

В ходе слепого оценивания нами было зафиксировано улучшение состояния лицевых рубцов в среднем до 41% через 6 месяцев после однократной обработки импульсами высокой энергии с использованием системы Neogen. Несмотря на то, что интенсивность наблюдаемого в настоящем исследовании улучшения не настолько высока, как наблюдаемая при абляции CO2-лазером в несколько проходов, плазма Neogen имеет ряд преимуществ.

Во-первых, холодная плазма меньше зависит от оператора, чем традиционная шлифовка. Большая часть желаемых и нежелательных эффектов аблятивной шлифовки CO2- и Er:YAG-лазерами связаны с глубиной термического повреждения и напрямую зависят от выбранной оператором плотности энергии и количества проходов. Чтобы достигнуть впечатляющих результатов при использовании аблятивных лазеров и при этом не вызвать постоянного рубцевания или гипопигментации, оператор должен обладать значительным опытом и навыком распознавания уровня абляции. Наше исследование показало, что даже при использовании импульсов высокой энергии в два прохода, азотно-плазменная система требует минимального обучения оператора для обеспечения предсказуемого и безопасного воздействия и достижения умеренного улучшения постугревых рубцов.

В отличие от агрессивных аблятивных техник, плазменная регенерация сохраняет целостность эпидермиса, тем самым сокращая время восстановления в отношении персистирующей эритемы и ухода за раневой поверхностью. Большинство пациентов в состоянии вернуться к привычному распорядку дня в течение 5-7 дней после лечения; персистирующая эритема не представляется существенным риском. Кроме того, процедура может быть проведена в кабинете врача, что позволяет избежать рисков и затрат, связанных с седацией или общей анестезией, требуемых другими методиками. Также, поскольку Neogen является устройством для генерирования азотной плазмы при помощи ВЧ-излучения, какие-либо специальные меры безопасности, такие как защита для глаз, не требуются.

Несмотря на то, что боль, вызываемая проведением процедуры, требовала значительного использования анальгетиков и транквилизаторов, впоследствии мы установили, что интенсивность боли можно контролировать с дополнительным применением прибора принудительного охлаждения. После завершения исследования при проведении плазменных-обработок нами в рамках постоянной практики использовалась система принудительного охлаждения воздуха, которая позволяла уменьшить необходимость в системных анальгетиках.

Одной из самых больших проблем при аблятивной шлифовке CO2-лазером является отсроченная гипопигментация, которая может проявиться через 18-24 месяца после лечения. По имеющимся у нас данным, случаев возникновения отсроченной гипопигментации при использовании системы Neogen зафиксировано не было. Даже исследование шлифовки CO2-лазером при лечении постугревых рубцов, которое включало 60 пациентов с типами кожи I-V и период наблюдения в 18 месяцев, не показало случаеав проявления отложенной гипопигментации. Возможно, пациенты с постугревым рубцеванием обладают меньшим риском возникновения гипопигментации после шлифовки по сравнению с пациентами с фотостареющей кожей, среди которых данный побочный эффект наблюдался достаточно часто. Одним из ограничений нашего исследования является короткий период наблюдения – 6 месяцев недостаточно для фиксирования случаев отложенной гипопигментации, даже если считать, что данное событие крайне маловероятно.

Наше исследование, как и другие исследования по оценке умеренных текстурных изменения кожи с течением времени, было также ограниченно использованием фотографии, сделанных до и после лечения. Все фотографии были сделаны профессиональными фотографами в одной и той же студии с использованием одинакового оборудования и освещения, однако можно заметить различия в экспозиции и угле съемки. Несмотря на это, результаты слепой оценки улучшения, проведенной экспертом, и субъективной оценки самих пациентов в достаточной степени сопоставимы друг с другом. Помимо этого, наше исследование было ограничено количеством включенных пациентов. Для присвоения наблюдаемым в ходе исследования тенденциям статистической значимости требуется гораздо большая выборка пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем пилотном исследовании плазменная система Neogen представляется безопасным и эффективным устройством для лечения лицевых постугревых рубцов. Она представляет собой независимый от оператора инструмент проведения однократной процедуры с относительно коротким временем восстановления. Для изучения потенциала повторных обработок с целью дальнейшего улучшения текстуры кожи и более подробной демонстрации безопасности и эффективности устройства необходимо проведение дополнительных исследований.