Лечение послеожоговой гиперпигментации плазмой

Ведение послеожоговой гиперпигментации – частая и сложная проблема для дерматологов и пластических хирургов. Разработанная недавно микроплазменная радиочастотная технология, обеспечивающая точное и быстрое лечение с контролируемым термическим повреждением, может быть эффективным методом лечения послеожоговой гиперпигментации. 

Целью этого исследования была оценка эффективности и осложнений микроплазменного радиочастотного лечения послеожоговой гиперпигментации. В исследование были включены 35 пациентов, имевших III или IV тип кожи по Фицпатрику и послеожоговую гиперпигментацию лица. Пациенты получали три или четыре сеанса лечения с интервалом 8 недель. Использовался роликовый наконечник с настройками мощности 60-90 Вт, было сделано 3-4 прохода в различных направлениях. Фиксировалась степень улучшения и осложнения. Уменьшение гиперпигментации оценивалось и самим пациентом, и пластическими хирургами, которые сравнивали цифровые фотографии, сделанные до лечения и 2 месяца спустя после последнего сеанса. Результаты исследования показали, что послеожоговая гиперпигментация благоприятно отвечала на микроплазменное радиочастотное лечение с минимальным числом осложнений. Средний показатель боли с использованием визуальной аналоговой шкалы от 0 до 10 составил 6,7±0,7. После нескольких сеансов лечения у 32 из 35 пациентов достигнуто уменьшение гиперпигментации более чем на 51%, а у 3 пациентов – удовлетворительное улучшение. Средний показатель уменьшения гиперпигментации составил 4,28. Самооценка пациентами свидетельствовала о хорошей степени удовлетворения косметическими исходами и некотором смягчении рубцов Микроплазменная радиочастотная технология – это приемлемая, эффективная и безопасная методика лечения послеожоговой гиперпигментации лица, которая представляет собой перспективное неинвазивное лечение поверхностных поражений лица.

Введение

Гиперпигментация может негативно влиять на социальные взаимодействия  и качество жизни пациента, особенно если она развивается на лице, что может представлять даже большую проблему, чем физический дефект, вызванный рубцом. Гиперпигментация часто является основной причиной для обращения за консультацией дерматолога или пластического хирурга по вопросу лечения.

Для лечения гиперпигментации доступно множество препаратов для местного применения, например, отбеливающие кремы. Эти средства местного применения могут препятствовать процессу пигментации на разных уровнях. Традиционным золотым стандартом лечения гиперпигментации является гидрохинон, действие которого основано на подавлении активности тирозиназы. Однако отбеливающие кремы не эффективны для лечения остаточной рубцовой ткани, а их использование ассоциируется с такими побочными эффектами как “гидрохиноновое кольцо”, раздражение, эритема, поствоспалительная гиперпигментация и экзогенный охроноз.

Недавно для лечения гиперпигментации и рубцов стали использоваться технологии на основе света, такие как неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате с длиной волны 1064 нм с модуляцией добротности, лазерная система, основанная на действии импульсов высокоинтенсивного света, и лазер на диоксиде углерод. Эти методы лечения основаны на селективном фототермолизе, воздействующем на меланин или воду в эпидермисе, однако коэффициент успешности изменчив и зависит от оператора. Более того, могут возникать гипопигментация, поствоспалительная гиперпигментация и даже рубцевание, несмотря на аккуратное использование этих методов. Следовательно, лечение гиперпигментации поверхностных послеожоговых рубцов – это частая и сложная проблема для дерматологов и пластических хирургов, особенно у пациентов с более темной кожей.

Для минимально аблятивного фракционного ремоделирования рубцов недавно стало использоваться микроплазменное радиочастотное лечение. Радиочастотная энергия заставляет газообразный азот формировать сетку высокоэнергетических очагов, называемых плазменными разрядами. Это приводит к тому, что часть атомов подвергается ионизации и равномерно наносится на кожу. Это вызывает мягкую абляцию эпидермиса с образованием  микроканалов, нагреванию дермы и подкожных тканей мощной радиочастотной энергией с минимальным термальным повреждением окружающих тканей. В модели свиной кожи, термическая энергия распространялась на глубину 100-150 мкм на площади диаметре 80-120 мкм в зависимости от радиочастотной мощности и длительности импульса. Микроплазменное радиочастотное лечение вызывало контролированную термическую модификацию подлежащей дермы с образованием нового коллагена и ремоделированием коллагена. Некоторые исследователи  сообщали об успешном использовании этого метода для лечения постугревых рубцов, морщин лица, травматических рубцов и рубцов после пересадки расщепленного кожного лоскута с минимальным временем реабилитации и небольшим числом побочных эффектов. В этой статье представлен новый метод лечения послеожоговой гиперпигментации наш опыт его применения.

Пациенты и методы

Пациенты

Исследуемая группа включала 35 здоровых азиатских пациентов (13 мужчин, 22 женщин), в возрастном диапазоне 6-10 лет и III или IV типом кожи по Фицпатрику. Все пациенты в анамнезе перенесли поверхностный ожог лица второй степени, который привел к поверхностному рубцеванию и стойкой гиперпигментации, интенсивность которой колебалась от светло- до темно-коричневой. Пациенты исключались из исследования, если ранее им выполнялась дермабразия или лазерное лечение, если они применяли изотретиноин в течение предшествующих 6 месяцев, или если в анамнезе они имели психическое расстройство, келоидные рубцы, нарушение функции иммунной системы, им был имплантирован кардиостимулятор или другие металлические имплантаты вблизи с местом гиперпигментации, а также беременные женщины. Период исследования: июнь 2012 – июль 2013 гг.

Методы

Исследование выполнялось в соответствии с руководящими принципами Хельсинкской декларации от 1964 г. Все пациенты подписывали информированное письменное согласие, включая разрешение на использование цифровых фотографий. После очищения кожи лица область, подлежащая обработке, обезболивалась с помощью 10%-ного лидокаинового крема (Qinghua Pharmaceuticals, Пекин, Китай) под пластиковой пленкой в течение 60-90 мин. Каждый пациент получал от 3 до 5 сеансов лечения с использованием микроплазменного радиочастотного устройства с интервалом в 8-недель (Alma Lasers, Израиль). Использовалась роликовая насадка с настойками мощности 60-90 Вт, выполнялось 3-1 прохода в различных направлениях. Сразу после лечения пациентов просили оценить уровень болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10.

Пациентам давали подробные инструкции, касающиеся послепроцедурного ухода после каждой сеанса. На обработанную область  наносили стерильный физиологический раствор хлорида натрия и эритромициновую глазную мазь каждый день в течение 6 дней для предотвращения инфекции. Пациентам рекомендовали наносить солнцезащитный лосьон (солнцезащитный фактор >30) на обработанную область и избегать физической травматизации кожи, т.е. не чесать и не тереть. Пациентов просили оценить степень дискомфорта в день операции и при визитах  последующего наблюдения.

Оценка

У каждого пациента степень уменьшения гиперпигментации оценивалась путем сравнения различий цвета между кожей в зоне  ожога и соседней нормальной кожей на фотографиях до и после лечения. Стандартизированные цифровые фотографии с использованием одного и того же положения пациента, расстояния, освещения и настроек фотокамеры были сделаны до лечения и через два месяца после последнего сеанса лечения. У каждого пациента оценивали уменьшение степени гиперпигментации и побочные эффекты одними и теми же двумя опытными пластическими хирургами, которые не имели информации о пациенте и методе лечения. Через два месяца после последнего сеанса лечения пациентов просили оценить степень улучшения, используя те же категории и шкалы.

Улучшение гиперпигментации оценивалось с использованием следующей шкалы: отлично (улучшение на 76-100%, 5), хорошо (51-75%, 4), удовлетворительно (26-50%, 3), неудовлетворительно (1-25%, 2) и отсутствовало (0%, 1).


Таблица 1 Осложнения (n=35)

Показатель боли по ВАШ (0-10), среднее±СО
6.7±0.7
Время эпителизации (дни), среднее±СО
7.0±1.2
Инфекции
0
Гиперпигментация
0
Гипопигментация
0
Усиление рубцевания
0

*Прим.перев.: СО – стандартное отклонение

Таблица 2 Оценка степени улучшения послеожоговой гиперпигментации пациентами и хирургами, не имевшими информации о методе лечения

Степень улучшение гиперпигментации
N (%)
хирургом
Оценка пациентом
Отсутствовало (0 %)
-
-
Неудовлетворительно (1-25 %)
-
-
Удовлетворительно (26-50 %)
3 (8.6)
4 (11.4)
Хорошо (51-75 %)
19 (54.3)
27 (77.1)
Отлично (76-100 %)
13 (37.1)
4 (11.4)

Всего: 35 случаев

Сумма процентов может быть больше или меньше 100 в связи с округлением.

Результаты

35 азиатских пациентов (13 мужчин, 22 женщин), средний возраст которых составил 23,7 лет, были включены в исследование. Все пациенты получили от 3 до 5 сеансов лечения согласно протоколу и были включены в окончательный анализ.

Все пациенты были удовлетворены лечением и отмечали улучшение в отсутствие серьезных побочных эффектов, таких как инфекции, гиперпигментация, гипопигментация или усиление рубцевания. Единственной жалобой была жалоба на боль во время сеансов, средний показатель выраженности которой по визуальной аналоговой шкале составил 6,7+0,7. Точечный струп на лице начинал отпадать на 5-й день и полностью исчезал на 7-й день после каждого сеанса лечения. Среднее время эпителизации составляло 7,0+1,2 дней  (Таблица 1).

Пациенты и два пластических хирурга оценивали степень улучшения гиперпигментации через 2 месяца после последнего сеанса лечения с использованием 5-тибальной шкалы, описанной выше. Согласно оценке хирургов, степень улучшения гиперпигментации была отличной у 37,1% пациентов (13/ 35), хорошей у 54,3% (19/35), удовлетворительной у 8,6% (3/35) и неудовлетворительной у 0% (0/35) (Таблица 2). Средний показатель улучшения гиперпигментации составил 4,28. Согласно оценке пациентов, степень улучшения гиперпигментации была отличной у 11,4% пациентов (4/35), хорошей у 77,1% (27/35), удовлетворительной у 11,4% (4/35) и неудовлетворительной у 0% (0/35) (Таблица 2). Средний показатель улучшения гиперпигментации составил 4. Пациенты также отмечали некоторое смягчение рубцов, несмотря на небольшое улучшение внешнего вида рубца. Три репрезентативных случая представлены на Рис. 1, 2 и 3.

Обсуждение

Послеожоговая гиперпигментация лица при поверхностных рубцах постоянно напоминает пациентам о травме, которую они перенесли, и часто ведет к тяжелым психологическим страданиям. Наиболее часть используемые нехирургические методы лечения для такой гиперпигментации включают средства для местного применения и лазерное лечение. Однако долгосрочные исходы демонстрируют, что использование местных препаратов имеет ограниченную эффективность, а традиционное фракционное лазерное лечение ассоциируется с такими побочными эффектами, как гипопигментация, поствоспалительная гиперпигментация и эритема, особенно у азиатских пациентов. Кроме того, исходы после применения этих методов лечении часто зависят от оператора.

Микроплазменная радиочастотная технология предлагает новый способ лечения послеожоговой гиперпигментации лица. Микроплазменная радиочастотная система – это инновационный прибор, который использует радиочастотную энергию для превращения газообразного азота в сетку высокоэнергетических очагов вещества, называемого плазмой. Плазма вызывает мягкую абляцию эпидермиса с быстрой реэпителизацией, а также экстенсивное ремоделирование дермы, включая образование нового коллагена и ремоделирование коллагена. Микроплазменное радиочастотное лечение использовалось в клинических исследованиях лечении рубцов и омоложения кожи лица. Врачи сообщали об успешном лечении постугревых рубцов и морщин лица с помощью многократных сеансов микроплазменного радиочастотного лечения мощностью 35-50 Вт, которое хорошо переносилось и сопровождалось коротким периодом восстановления. Доктора сообщали об улучшении состояния постугревых рубцов лица на 83,33% после 3-5 сеансов микроплазменного радиочастотного лечения. Higashimori и соавт. продемонстрировали, что плазменное лечение было клинически эффективно и ассоциировалось с минимальным количеством осложнений в случае лечения рубцов после пересадки расщепленного кожного трансплантата у Азиатских пациентов.


Рис. 1 Микроплазменное радиочастотное лечение (80 Вт, 3 прохода, роликовый наконечник) послеожоговой гиперпигментации лица, a До лечения, b через 2 месяца после первого сеанса, c через 2 месяца после второго сеанса и d через 2 месяца после третьего сеанса


Рис. 2 Микроплазменное радиочастотное лечение (80 Вт, 3 прохода, роликовый наконечник) послеожоговой гиперпигментации лица, a До лечения, b через 2 месяца после первого сеанса, c через 2 месяца после второго сеанса и d через 2 месяца после третьего сеанса


Ранее не сообщалось об использовании микроплазменного радиочастотного лечения при послеожоговой гиперпигментации лица. Наш клинический опыт показывает, что 3-5 сеансов микроплазменного радиочастотного лечения может привести к очевидному уменьшению гиперпигментации, при этом у 32 из 35 пациентов степень улучшения >51%. У 13 из этих 32 пациентов достигнуто отличное улучшение без осложнений. Средний показатель уменьшения гиперпигментации составил 4,28. Микроплазменное радиочастотное лечение приводит к отсроченной мягкой эпидермальной абляции и быстрому заживлению, а данные этого исследования демонстрируют, что это эффективное и безопасное лечение при послеожоговой гиперпигментации. Однако механизмы, лежащие в основе уменьшения гиперпигментации, и влияние такого лечения на функцию меланоцитов, остаются неясными. Необходимо создать стабильную надежную животную модель для дальнейшего изучения этого метода лечения. Кроме того, большинство пациентов сообщают о некотором смягчении рубцов после серии сеансов лечения, даже если не было выраженного улучшения их внешнего вида. Назначение большего числа сеансов лечения может привести к дальнейшему улучшению состояния рубцов лица у некоторых пациентов.

Микроплазменное радиочастотное устройство может использоваться вместе с роликовым или стационарным наконечником. Стационарный наконечник полезен, если у рубца много выступающих участков и углублений, например, постугревого рубца. Роликовый наконечник можно легко поворачивать в различных направлениях, удобных оператору. Согласно Halachmi и соавт., всё лицо можно обработать роликовым наконечником в течение 10 минут. Следовательно, роликовый наконечник может лучше подходить для обработки обширных ожоговых поверхностей. В отличие от лечения с использованием лазерных устройств, ни для оператора, ни для пациента не требуется специальных защитных очков, так как микроплазменное радиочастотное устройство производит только мелкие разряды. В отличие от агрессивных абляционных методик микроплазменная радиочастотная техника минимально зависит от оператора по сравнению с CO2-лазерным лечением и безопасна даже, если используется высокая энергия и при выполнении двойных проходов. Однако оператор должен пройти формальное обучение плазменному лечению и изучить, как выбирать оптимальные клинические показания, чтобы избежать возникновения побочных эффектов.

В заключение следует отметить: наши результаты показывают, что микроплазменная радиочастотная технология – эффективный и безопасный способ лечения послеожоговой гиперпигментации у Азиатских пациентов. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось при использовании у пациентов с III или IV типом кожи по Фицпатрику. Тем не менее, эта технология имеет некоторые важные ограничения. Пациенты часто жалуются на боль во время лечения, и будущие клинические исследования должны оценить методы облегчения этой боли, например, с помощью использования устройств принудительного  воздушного охлаждении перед лечением. У тех пациентов, которые очень боятся боли, лучше проводить плазменное лечение в условиях седации. Лечение таким пациентам будет закончено в течение нескольких минут сна без всякой боли. Хотя это в определенной степени увеличивает экономические расходы, седация – это лучший способ облегчить боль. Более того, хотя кожа была тщательно защищена от воздействия солнца в течение всего периода лечения, неизвестно, будет ли гиперпигментация рецидивировать в отдалённой перспективе. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить исходы через 6 месяцев и более после последнего сеанса лечения.

Рис. 3 Микроплазменное радиочастотное лечение (80 Вт, 4 прохода, роликовый наконечник) послеожоговой гиперпигментации лица, a До лечения, b через 2 месяца после первого сеанса, c через 2 месяца после второго сеанса и d через 2 месяца после третьего сеанса. Этот пациент также перенес экспандерную дерматензию с использованием кожных экспандеров, резекцию рубца лба и реконструкцию кожного лоскута, полученного при экспандерной дерматензии, по поводу рубцовой алопеции, b, c Два круглых экспандера в левой части лба